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全国名中医刘沈林是江苏省中医院主任医师、教授。刘沈林强调经典理论与临床实践相结合，临床尤擅治消化系统疾病，对于肿瘤及疑难杂症亦有丰富的治疗经验，他提出“以调脾为要义，分期论治肿瘤恶病质”的理念。笔者有幸跟随刘教授学习近两年，收获良多，现将其治疗癌症恶病质之经验总结如下。
从脾入手
刘沈林主张“久病之人脾必虚”，肿瘤恶病质患者临床常症见神疲消瘦，精神萎靡，食欲不振，脘腹饱胀等。刘沈林通过临床所见，认为癌症恶病质临床常见证型有气血两虚、中虚气滞、脾肾阳虚、气阴两虚，且大都伴有中焦失调之症，亦互为因果。故刘沈林提倡治疗可以先从恢复脾运入手，扶正祛邪，改善患者生活质量，延长生存期，争取带瘤生存。
刘沈林用药主张“平和”，以“和”为贵，以求健脾和胃，调和气血阴阳。常用药物如黄芪、党参、太子参、白术、炙甘草、山药、炒白扁豆、黄精等。若见气血亏虚，则可合用当归补血汤、归脾汤、十全大补汤、八珍汤等，常用药物如当归、白芍、熟地黄、阿胶、大枣、枸杞子等，补血基础上常重用黄芪类补气之品，与补脾药物配伍，以达补气生血、阳生阴长之功；若见放疗导致气阴不足，甚则阴虚生热者，则可合生脉散、沙参麦冬汤、增液汤、益胃汤、百合固金汤治疗，常用药物如沙参、麦冬、百合、人参、黄芪、生地黄、玄参、白芍、石斛、玉竹、楮实子、乌梅、鳖甲等；若兼有阳虚者，重在温养脾肾，常予附子理中丸、参苓白术散、黄芪建中汤、四神丸、人参养荣汤等，或可加入益肾填精之品，以“阴中求阳”。
分期论治
刘沈林认为应当根据肿瘤“因虚致病，因实致虚”的特点，对不同阶段的肿瘤恶病质患者，视其虚实状态，孰轻孰重，给予扶正与祛邪的侧重治疗。
恶病质前期治未病癌症恶病质的治疗当重视治未病。先兆期虚证不明显，有时会出现早期临床和代谢体征，如厌食和葡萄糖耐量受损等。此时应在未发病时给予治疗，可以在确认胃气充实的基础上偏重治实，以求“邪去而正安”，恢复身体机能。
恶病质期兼顾祛邪病至恶病质期，患者虚象已显，正气损耗较前严重，切不可一味追求祛除癌毒。此时气血阴阳俱虚，当以健脾养胃、益气养血、恢复正气为要。但因肿瘤“癌毒”潜伏于机体内，在充分扶正、顾护胃气的基础上，可辨证加用三棱、莪术、白花蛇舌草、半枝莲、石见穿等化瘀解毒、抗癌祛邪之品，以补虚泄实，防止正虚邪恋，进一步损伤正气。正所谓“补其不足，损其有余”，在补虚同时不忘治实，双管齐下。
难治性恶病质期以调补后天为要义刘沈林认为“化疗伤阳气，放疗伤阴液”，癌症恶病质患者往往是接受放疗、化疗后病情加重，对于难治性肿瘤恶病质患者并不建议继续接受此类治疗。此期应充分利用中医药手段温补阳气、滋养阴血，对于放疗、化疗所致的不良反应和恶病质有积极的改善作用，切忌乱用攻伐，犯“虚虚之戒”，使患者恶病质病情加重。临床上很多人只考虑“癌毒”这一邪实的表现形态，常用峻猛之药或大剂量药物猛攻，以便能杀灭癌毒。但此类药物药性攻窜猛烈，甚至具有毒性，长期或大剂量使用会导致药物性肝损害等严重后果，以致脏腑受损，“胃气”难存。此期患者本身已正气虚衰、癌毒内陷，应着眼于调补脾胃、扶助正气，以提高生活质量、延长生存期为目标，慎用苦寒之品、慎下重药。
典型医案
患者蔡某，女，36岁。2020年5月20日初诊：患者因胃癌于2019年10月8日行全胃切除术，现术后近1年，见浆膜及多处淋巴结转移。术后行6周期静脉化疗，化疗期间恶心、呕吐等消化道反应明显，现口服替吉奥化疗中。近6个月来体质量降低10.0kg，消瘦明显，面色萎黄，乏力，食欲不振，上腹部痞满不舒，大便黏腻不爽，舌苔淡，苔薄白，脉细。
辨证：属脾虚运化失常，气血不足。
治则：健脾运中、扶正祛邪。
方药：炙黄芪15g，炒党参15g，炒白术10g，当归10g，白芍10g，山药15g，陈皮6g，法半夏10g，木香6g，砂仁（后下）3g，炙甘草3g，三棱10g，莪术10g，石见穿30g，白花蛇舌草30g。14服，每日1服，每日2次，每次煎得药液200mL，口服。
6月8日二诊：病史如前所述，替吉奥口服化疗中，药后化疗反应减轻，食欲增加，乏力明显改善，上腹部痞满感消失，较怕冷，四肢欠温，面色少华，苔薄白，脉细。考虑为脾阳不振，治以温阳健脾，佐以祛邪。原方加炮姜3g，肉豆蔻5g。14服，每日1剂，每日2次，每次煎得药液200mL，口服。
6月22日三诊：药后食欲恢复，体质量较前增长2.5kg，精力较前充沛，此后再诊以该方略作加减，服至2021年10月，消化道症状改善，病情未见进展。
按本案患者肿瘤发现时已至晚期，且经过手术和化疗，这两个因素都加重了患者的恶病质病情，该患者初入恶病质期，症见消瘦、乏力、食欲欠佳、面色萎黄，结合舌苔脉象，四诊合参，乃属脾虚气滞、运化失常、气血不足之证。应以培补脾胃为先，予归芍六君汤加减。用党参、黄芪、白术、山药等健脾扶正；当归、白芍养血和血；木香、砂仁、陈皮、法半夏行气和中；再配伍三棱、莪术、石见穿、白花蛇舌草等化瘀解毒之品抗癌。患者二诊见脾胃虚弱、中阳不振之象，再配炮姜、肉豆蔻等温补脾阳，使诸证改善，病情缓解。（张梦雪 邹玺 吴坚 孙闻佳 南京中医药大学附属医院）
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