《伤寒论》“脾约”症诊治用药辨析

　　一、以脉论之“小便数”非用药主证
　　
　　仲景论中言脉，除阐明具体脉象外，往往还有通过论脉以释病机的临床意义，《伤寒论》249条“跌甲脒浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”即是其例。文中“趺阳脉”属足阳明胃经，能候胃气之盛衰；“胃气强”是指病机，提示胃热气盛；“小便数”从字面上看是指症状，但在本条中与“胃气强”排比对偶、其含义已由症状引伸为脾阴不足之病机。否则，将本条中“胃气强”理解为病机，而把“小便数”理解为症状，二者是不可能排比对偶、相提并论的，这在《伤寒论》脉法中尚无同例。再从该条文理结构与层次分析，“胃气强”与“小便数”是脾约证的成因与病机，是导致“大便硬”的直接原因，故仲景自释谓：“浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。”因此，本条中的“小便数”，实乃脾阴不足之病机的互词，并非该方主证。历代注家将“小便数”作为麻子仁丸的主证，正是由于对脾约证原因与结果理解上本末倒置的缘故。“小便数”不能作为麻子仁丸的主证，还可以从论中其它条文得以佐证。如阳明病篇246条：“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也”；252条；“小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈”。显而易见，这里所提出的“小便数”，亦是用于说明阳明病的成因与病机。同样道理，若在此将“小便数”理解为症状，那么小承气汤不也应有小便数这一主证.事实上，承气汤证到了阳明腑实热结、津液耗伤严重的程度，是绝不会再出现小便数的。
　　
　　二、以方测之，“脾约”当为脾阴约少
　　
　　首次注解《伤寒论》的成无己，诠释脾约之“约”，有“俭约之约”与“约束之约”的不同含义。前者是指脾无津液输布而穷约，后者当为脾因胃强之制约，有津液但不能输布。由于成氏所云二者的内涵不同，以致“脾约”的概念令人费解。欲澄清此疑，首先从津液的生成、输布和排泄分析，成氏引用《内经》“饮入于胃，游溢精气，上骑于辟，脾气散精，上归于肺，通调水道，下锍膀胱，水精四布，五经并行”一段经文，说明津液的生成、输布和排泄，是通过肺、脾、肾、膀胱等脏腑共同完成的。如果说脾因胃强之制约，不能输布津液，何以还会“上归于肺，透调水道，下输膀胱”呢?既然不能下绝膀胱，那就更谈不上“小便数”的发生。若按某些注家的意见，强阳煎灼弱阴，使脾气约束，以致津液不能输布而偏渗于膀胱，那么，三承气汤方证不比本方证的“强阳”更强吗?以此推理，脾气倍加受到约束，更应成为“脾约”无疑。此外，细加推究，认为津液输布还有一条“偏渗”的蹊径，这在中医理论上缺乏根据。否则，脾虚不能输布津液，以致水湿停留，为何不偏渗而但输膀胱呢?不难看出，“脾约”当是脾阴约少，即成氏所谓的“俭约之约”。多数注家所主“偏渗”之说，实际上是把“小便数”作为本方主证的一种曲解。其次，再从本方的药物组成以测知病机。麻子仁丸是润下与寒下、泻下与养阴作用的合方，方由养阴润下的麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜与通便泄热的大黄、枳实、厚朴两个部分组成，前者益阴增液以润肠通便，后者泻热行气以通下大便。如果认为本方证因脾受胃强之制约，有津液但不能输布，方中为配伍大量养阴增液的麻、杏、芍、蜜，可见，脾约之“约”，当为“俭约”之“约”，而无“约束之约”之义。因此，“脾约”当为脾阴约少，即脾(包括胃肠)的阴津不足。
　　
　　三、脉证合参，正确用药
　　
　　由于麻子仁丸泻而不峻，润而不腻，下不伤正，缓而行之，故临床多用于习惯性便秘，有较好的疗效。但是，本方毕竟系泻热与养阴并用，以便秘兼有烦躁、口臭、头晕、乏力、寐差等证为宜。近代经方大家曹颖甫先生，在其《经方实验录》麻子仁丸案中记载：“徐左，能食，夜卧而汗出，不寐，脉大，大便难，此为脾约。”刘渡舟教授《伤寒论诠解》中也曾载～患者，终年嘴唇干裂起皮，常以舌舔润而干裂愈甚，唇皮增厚如痂，痛苦异常，服多种泻火药无效，大便经常秘结难通，然却无所苦，遂断为脾约。上述证治均未提及有小便数之主证，说明使用本方是以大便秘结难通而又有燥热见症者为宜。笔者每用此方治疗燥热津亏之便秘，亦未曾见有小便数者，为此请教诸前辈，均有同感。若临床拘泥于“小便数”为其主证，往往令人无所适从。此外，习惯性便秘多发于老年或久病体弱之人，经常可以见到小便频数或夜尿增多，这是因肾虚气弱所致。由于肾气虚而不运，则大便难解，肾气虚而失摄，则小便频数。其显著的特点是无燥热见证，治宜《景岳全书》济川煎之类。鉴于此种病证与麻子仁丸证类同，临证多表现为大便难解，小便频数，若不加详辨，误用麻子仁丸，势必因凿枘不合而影响治疗效果。