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汪受传运用黄芪桂枝五物汤儿科治验举隅 汪受传 ( 1946—) 男，南京中医药大学教授，博士研 究生导师，第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承 工作指导老师，国家级重点学科中医儿科学学科带头人。 现任南京中医药大学中医儿科研究所所长，兼任世界中医 药学会联合会儿科专业委员会会长、中华中医药学会儿科 分会名誉会长。从事中医儿科临床、教学、科研工作近 50 载，医术精妙，尤善治小儿肺系疾病，见解独到。 黄芪桂枝五物汤出自 《金匮要略·血痹虚劳 病脉证并治第六》 ，原文载 : “血痹阴阳俱微，寸 口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状， 黄芪桂枝五物汤主之” ，是治疗血痹的代表方。本 方由桂枝汤去甘草、倍生姜、增黄芪而成，可补气 通阳、益气温经、调和营卫。其临床应用不仅限于 原方血痹范畴，但凡因气虚不能抵御外邪，出现营 卫不和、气血津液失常、脏腑经络失养者，均可选 用本方，所谓 “有是证则用是药” 。现代研究证 实，黄芪桂枝五物汤具有抗炎镇痛，调节免疫，改 善循环，促进神经修复等作用 ［1 ］ ，对符合其证候 特点的糖尿病周围神经病变、关节炎、末梢神经 炎、冠心病、中风后遗症等疾病均有良好的治疗效 果 ［2 －3 ］ 。汪受传教授近 50 年临证中深感惟有审查 病机、辨证准确，方能执简驭繁。其在儿科临床运 用黄芪桂枝五物汤颇有心得，认为只要患儿有神疲 乏力、畏寒肢冷、面色少华等症，表现为气虚营弱 者皆可以此为基础方，临床加减运用于汗证、瘾 疹、心悸、发热、反复呼吸道感染等多种病证，现 将其临床应用医案举例如下。 1 汗证 患儿，男，13 岁，2015 年 7 月 2 日初诊。主 诉: 周身多汗 1 年余。患儿 1 年来全身汗出多，稍 微活动则汗出沾衣，自感全身乏力疲倦，早晨起床 困难，上课困倦，注意力尚能勉强集中，夜间入睡 困难，臀部时感寒凉，周身酸胀不适，按揉后可稍 缓解，时而恶寒，时而怕热，早餐纳食量少，中、 晚餐纳食一般，二便调，平素性情急躁，易焦虑， 不爱运动。咽稍红，舌苔薄白，舌质淡胖，脉平。 肢凉，面色少华，形体瘦，心肺听诊阴性。身高 182cm， 体重 64kg。心电图示: 窦性心动过缓伴心 律不齐，心率 55 次/min; 心脏彩超示: 未见明显 异常，二、三尖瓣 S 期可见少量血液反流。中医诊 断: 汗证。辨证为营卫不和、气阳不足，治以调和 营卫、益气温阳、健脾助运，以黄芪桂枝五物汤合 四君子汤加减。处方: 炙黄芪 20g，桂枝 4g，白 芍 10g，党参 10g，茯苓 10g，苍术 6g，白术 6g， 陈皮 3g，益智仁 10g，砂仁 10g，夏枯草 12g，焦 山楂 15g，焦神曲 15g，生姜 3 片，大枣 3 枚。14 剂，每日 1 剂，水煎服。患儿服用上药 4 剂后，汗 出渐少，神疲乏力好转，纳食改善，继续服用上药 10 剂，诸症皆明显改善。 按语: 汗为阳气蒸化津液所得，是人体五液之 一。患儿汗证病因不外虚实两端。虚者，因机体虚 弱，失于固摄闭藏，导致津液外泄。实者，因邪滞脉阻，内有郁热迫津外泄 。《小儿卫生总微论方· 诸汗论》云 : “小儿有遍身喜汗出者，此荣卫虚 也，荣卫相随，通行经络，营周于身，环流不息， 荣阴卫阳，荣虚则津液泄越，卫虚则不能固密，故 喜汗出遍身也。 ”本案例患儿证属营卫不和、气阳 不足，是较为典型的体虚致汗。患儿平素脾胃失于 健运，气血生化乏源，卫虚不固，营卫失和，以致 气随津脱、气虚营弱、气损及阳，故见腠理开泄、 周身多汗、纳少乏力、肢冷疲倦、恶寒怕热。用黄 芪桂枝五物汤合四君子汤加减以调和营卫、益气温 阳助运。方中重用黄芪以补气健脾、益卫固表，合 党参、茯苓、白术以加强益气止汗之功，桂枝温经 通脉、白芍养血敛阴，二者合以调和营卫，增用益 智仁、砂仁、苍术、陈皮、焦山楂、焦神曲等理气 消食运脾之品，以助脾胃化生气血，佐以生姜、大 枣助阳和营，共奏调和营卫、益气温阳之功，故临 床收效迅捷。 2 瘾疹 患儿，男，12 岁，2012 年 11 月 26 日初诊。 主诉: 躯干四肢风团时作 1 个月。现病史: 患儿近 1 个月来躯干四肢时起风团，以后背、双肩为甚， 瘙痒明显，数小时后可自行消退，食用鱼虾后易复 作，纳食佳，大便干燥，二三日一行，小便调，夜 寐偶有惊惕，皮肤瘙痒起风团时甚，畏寒肢冷，汗 出正常，平素易感冒，咽红，舌苔薄白，面颊唇 红，脉弱。心肺听诊阴性。西医诊断: 荨麻疹; 中 医诊断: 瘾疹，辨证为气虚伏风，肺经郁热，食用 异物诱发，治以益气祛风、清宣肺热。以黄芪桂枝 五物汤加减。处方: 炙黄芪 15g，桂枝 4g，白芍 10g，甘草 3g，地肤子 10g ( 包煎) ，豨莶草 10g， 蒺藜 10g，地龙 6g，瓜蒌皮 10g，黄芩 10g，虎杖 12g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。并嘱患儿近几个 月不得食鱼虾。患儿服用上药后诸症消失，随访 1 个月未见复发。 按语: 儿科临证肌肤麻木不仁相对较少，而皮 疹、感觉异常者多见。本案例患儿因秉有异质，夙 有伏风，又气虚营弱，营卫不和，卫外不固，感触 异物，风邪乘虚而入，引动伏风，热郁肺经所致。 诚如 《医宗金鉴·外科心法要诀》所云 : “此证俗 名鬼饭疙瘩。由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中 表虚之人。初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆 瓣，堆累成片。 ”风为百病之长，善行而数变，故 患儿一旦感触异物，风团此起彼伏，瘙痒剧烈，且 易反复发作。组方中以黄芪桂枝五物汤为基础加减， 意在益气固表、调和营卫，加用地肤子、豨莶草、 蒺藜、地龙以祛风止痒，瓜蒌皮、黄芩、虎杖相配 清疏肺经郁热。诸药合用，标本兼治，而收良效。 3 心悸 患儿，女，11 岁，2013 年 11 月 2 日初诊。主 诉: 胸闷，心慌 5 天。现病史: 患儿 5 天前无明显 诱因出现胸闷，心中悸动不安，不能自主，持续约 半小时，每天发作 2 ～ 3 次，以下午多见，于当地 医院查心电图、心脏彩超未见明显异常，近期患儿 无外感，纳食可，二便调，夜寐尚可。患儿近期学 习紧张，平素手足冰冷，时有头晕，易疲惫乏力， 面色少华。咽红，舌苔薄白，脉弱。心肺听诊阴 性。中医诊断: 心悸，辨证为气虚营弱、胸阳失 展，治以益气温阳、宽胸宁心，以黄芪桂枝五物汤 加味。处方: 炙黄芪 20g，桂枝 10g，白芍 10g， 生晒参 10g，党参 10g，茯苓 10g，炙甘草 10g， 磁石 20g ( 先煎) ，钩藤 10g ( 后下) ，麦冬 15g， 五味子 6g，枳实 6g，生姜 5 片，大枣 4 枚。7 剂， 每日 1 剂，水煎服。二诊时心中悸动偶有发作，肢 冷、神疲均明显改善，继续服用原方 14 剂后，心 悸已平。 按语 : 《证治汇补·惊悸怔忡》云 : “惊悸者， 忽然若有所惊，惕惕然心中不宁，其动也有时。怔 忡者，心中惕惕然，动摇不静，其作也无时。 ”心 悸之病多因体虚劳倦或外邪侵袭导致心失所养，心 神不宁而发。心悸病机有虚实之分，虚者为气血阴 阳不足，实者多有痰饮瘀火痹阻。因小儿脏腑清 灵，其心悸总以虚证多见，或兼有实邪留伏，故治 疗上应以补虚为主，虚实错杂者宜分清虚实之主 次、缓急之不同，辨证施治。本案例患儿素体气虚 营弱，胸阳不振，又因烦劳导致心血亏虚，心气不 足，失于温养，心悸胸闷乃发。选用黄芪桂枝五物 汤加味，方中炙黄芪、桂枝、白芍益气养营、温通 心阳，加用生晒参、党参、茯苓、炙甘草以培补中 州、化生气血，磁石、钩藤、麦冬、五味子宁心安 神、除烦敛阴，佐以生姜助阳行气、大枣养血和 营、枳实理气宽胸，诸药合用，胸阳得展，中焦得 运，营气得通，故心悸乃除。 4 发热 患儿，男，14 岁，2017 年 2 月 25 日初诊。主 诉: 反复发热 4 个月余。现病史: 患儿自 2016 年 10 月起，无明显诱因出现发热，热峰为 39. 1℃( 腋下) ，无流涕、喷嚏、咳嗽，当地医院诊断为 病毒性感冒。静脉滴注 “炎琥宁、病毒唑”等治 疗 1 周后热渐退，予以出院。出院后患儿低热绵 绵，分别于 2016 年 12 月中旬、2017 年 1 月 3 日、 2017 年 2 月 11 日高热再作，腋下热峰达 39℃，伴 有头痛、咽痛、恶心、呕吐等症状。查血常规: 白 细胞 计 数: 8. 6 × 10 9 /L，中 性 粒 细 胞 百 分 比: 47. 3%，淋巴细胞百分比: 39. 0%，嗜酸性粒细胞 百分比: 6. 9%。甲状腺功能、血清疟原虫、类风 湿因子、抗 “O” 、肝肾功能、结核感染 T 细胞检 测、尿常规、粪常规等均未见异常。刻诊: 患儿低 热，乏力，偶有咳嗽，喉中有痰难咯出，无喷嚏、 流涕，无揉鼻、揉眼，纳食不振，口臭，汗出较 多，二便尚可，夜寐时易翻身。患儿近期输液时恶 寒、惊惕，上午体温较高，热峰达 39℃，下午较 低，体温为 37 ～ 38℃。咽红，扁桃体Ⅱ度肿大， 舌苔薄白，唇干，下唇黏膜溃疡 1 处，心肺听诊阴 性。西医诊断: 功能性发热; 中医诊断: 发热，辨 证为气虚营弱、食滞内热。治以益气养营、化滞清 热，以黄芪桂枝五物汤加味。 处方: 黄芪 20g，桂 枝 5g，白芍 10g，生晒参 10g，茯苓 10g，煅龙骨 20g ( 先煎) ，煅牡蛎 20g ( 先煎) ，银柴胡 10g， 黄连 3g，黄芩 10g，槟榔 10g，焦山楂 15g，焦神 曲 15g，炙甘草 3g，生姜 6 片，大枣 4 枚。9 剂， 每日 1 剂，水煎服。建议患儿进一步作免疫学、X 线胸片、血培养、尿培养、白细胞形态学等筛查， 必要时作骨髓穿刺、脑脊液等检查。 2017 年 3 月 6 日二诊: 患儿上次就诊后返回 当地医院继续住院，除骨髓穿刺、脑脊液未查外， 其他筛查均正常，停用抗生素，2 月 28 日静脉滴 注丙种球蛋白 5g。患儿自 2 月 25 日后体温渐降， 自 3 月 1 日起，维持在 37℃以下。现患儿无发热， 近日唯觉乏力，腹部不适，肠鸣频频，咳嗽阵作， 有痰咯吐不爽，无鼻塞流涕，偶见下肢皮疹瘙痒， 出汗减少，恶寒消失，口臭减轻，胃纳增加，大便 自调。咽红，舌苔薄白，扁桃体Ⅱ度肿大，心肺听 诊阴性。患儿前症减轻，发热已平，治以前方增宣 肺化痰之品再进，以巩固疗效。处方: 黄芪 20g， 桂枝 5g，白芍 10g，生晒参 10g，桑白皮 10g，桔 梗 6g，远志6g，浙贝母6g，黄芩10g，虎杖12g， 枳实 6g，槟榔 10g，焦山楂 15g，焦神曲 15g，炙 甘草 3g，生姜 3 片，大枣 3 枚。7 剂，每日 1 剂， 水煎服。患儿服用上药后，发热未复，诸症皆平。 按语: 发热是机体应对外邪或自身内环境紊乱 所表现的一种反应，小儿脏腑娇嫩、形气未充，其 长期发热病因病机不外乎虚实两端，而常以虚证或 虚实夹杂证多见。如阴虚发热，因邪热留伏，耗伤 津液，阴液亏虚，水不制火，以发热日久、潮热盗 汗、五心烦热、夜热早凉等为特点，治以养阴清热 为主。小儿长期发热中医诊治应谨守病机病证，辨 证施治，切勿见热清热，妄用苦寒，因苦寒药易郁 遏卫阳，耗伤正气，致使病情缠绵，发生他变。本 案例患儿初诊时气虚营弱、营卫不和为虚，又有食 滞内停、化为积热之实证，辨证为以虚为主、虚实 夹杂之发热。治以益气养营，化滞清热。汪老师深 谙李东垣 《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》 “惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻 其火则愈矣”之妙义，针对脾胃虚弱、气虚营弱 所致发热，选用黄芪桂枝五物汤加味。方中黄芪、 桂枝、白芍甘补温化，调和营卫，加用生晒参、茯 苓、炙甘草等甘凉之品以增培补中州之力，再予银 柴胡、黄连、黄芩清热，槟榔、焦山楂、焦神曲消 食运脾，佐以煅龙骨、煅牡蛎宁心敛汗，生姜、大 枣助中焦运化，共奏补虚泄实之功。患儿二诊时， 诸症减轻，病已祛大半，说明方证相合，但仍需谨 守病机，在应对患儿症状变化的基础上辨证施治， 终获痊愈。 5 结语 异病同治是张仲景辨证论治理论体系的重要内 容，是中医基本的治疗法则之一，审查病因、谨守 病机、辨准证候是其临床运用的关键。儿科临证 时，不同疾病所表现的症状虽各有侧重，但病因、 病机、证候常常有相通之处，故遣方用药多有相 似。如儿童癫痫与多动症、抽动秽语综合征多与肝 风、痰浊相关，治疗则以化痰祛浊、平肝熄风为基 础。上述汪老师临证医案中，汗证、瘾疹、心悸、 发热虽属四种不同的病证，但患儿均有神疲乏力或 畏寒肢冷或面色少华等气虚营弱的表现，故以补气 通阳、调和营卫的黄芪桂枝五物汤为基础方加减运 用，辨证施治，均获得了良好的临床效果。 来源：中医杂志 作者：陶嘉磊 袁斌 汪受传 |
