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甲状腺功能减退症，简称 “甲减” ，是由于各 种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵 抗而引起的全身性低代谢综合征 ［1 ］ 。常见临床症 状有精神萎靡、畏寒、乏力、嗜睡、动作缓慢、 出汗减少、智力减退、体重增加、大便秘结、黏 液性水肿等，治疗多以左甲状腺素补充为主，目 标为临床症状及体征消失 ［2 ］ 。多数患者在接受药 物治疗后，能够达到症状缓解，病情控制，但长 期无法脱离药物维持，甚至需要终生服药，严重 影响患者的工作和生活。 丁治国主任从事中西医结合诊治甲状腺疾病 临床及科研工作多年，对部分甲减患者需要长期 使用左甲状腺素替代的原因有深刻认识，现将其 经验介绍如下: 1 病因病机 甲减在中医学无专属对应病名，鉴于其临床 表现，如乏力、恶寒、面色苍白、水肿等，当归 属于 “瘿病 ” “虚劳” “水肿”等范畴 ［3- 4 ］ 。甲状 腺疾病多因七情内伤所致，与水土失宜、体质因 素及外邪侵袭等均密切相关 。 《诸病源候论》指 出 : “诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食 令人作瘿病，动气增患。 ”皆表明瘿病的发生与情 志、饮食、居处环境等密切相关。 丁主任认为甲减的发生多因肝郁脾虚所致， 病位主要在肝脾。肝主升主动，喜条达而恶抑郁; 脾气主升，主运化 。《血证论》指出 “木之性主于 疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之” ，表明 在疾病的发生发展过程中，肝脾密切相关，脾之 运化功能如常，有赖于肝气的条达 ［5 ］ 。长期情志 抑郁或精神紧张，致肝之疏泄功能失常，则肝气 郁结，肝木乘脾，脾失健运，痰湿内生，津液疏 布失司，则出现体重增加、大便秘结、黏液性水 肿、出汗减少等; 湿邪内生，阻遏脾肾之阳温煦 机体，则出现不耐寒、疲乏、嗜睡等; 脾胃运化 不畅，水谷精微无法充养机体，而出现智力减退、 精神萎靡、动作缓慢等。此外，肝气郁滞，气滞 无力推动血行，亦有血瘀之征。 本病初起以气滞、郁火、痰凝、血瘀为主; 中期虚实夹杂，多以肝郁脾虚，或夹气郁为主; 病久则气阴两虚，甚则渐损及阳，而成脾肾阳虚 或阴阳两虚之候 ［6 ］ 。 丁主任认为临床上对于甲减的治疗，单纯补 充左甲状腺素仅为治标，如果肝郁脾虚的病因持 续存在，患者的甲状腺功能就难以完全恢复，从 而也就无法停止药物替代治疗。基于此，丁主任 主张甲减治疗时应坚持标本兼治，在补充左甲状 腺素的同时，通过中药疏肝健脾，温阳利湿，改 善脏腑功能，祛除病因，促使甲状腺功能尽快恢 复，最终实现停用替代药物，达到临床痊愈的 目的。 2 辨证论治 丁主任以自拟健脾温阳疏肝方治疗甲减，药 物组成如下: 党参 20 g，白术10 g，黄芪20 g，桂 枝 12 g，防风 20 g，干姜 10 g，茯苓 20 g，泽泻 10 g，柴胡20 g，香附12 g，白芍10 g，陈皮10 g， 半夏 10 g，浙贝母 20 g，夏枯草 30 g，合欢花 15 g。党参、白术、茯苓取四君子汤之意，旨在益 气健脾; 黄芪、桂枝、白芍取黄芪建中汤之意， 增强补气健脾之功; 桂枝、干姜同用补肾助阳; 柴胡、香附、白芍、陈皮取柴胡疏肝散之意，旨 在疏肝理气解郁; 桂枝、防风、白芍同用取桂枝 防风汤之意，意在调和营卫; 陈皮、法半夏，取 二陈汤之意，旨在燥湿理气化痰; 夏枯草 《景岳 全书》中有记载 “善解肝气，养肝血” ，本方用之 以理肝养血; 浙贝母旨在化痰散结开郁; 合欢花 解郁安神; 泽泻利水渗湿，使补中有泻，升中有 降。全方以疏肝健脾为主，温阳利湿为辅，配以 软坚散结，解郁安神，配伍严谨。 3 病案举例 例1. 患者，女，36 岁，2015 年 6 月 6 日初诊， 因发现甲状腺功能减低2 年3 个月就诊，患者自述2 年多前出现神疲乏力，少气懒言，精神不济，双下 肢水肿，至当地医院就诊，诊断为甲状腺功能减退， 予优甲乐口服以维持甲功正常，2 年来患者多次试 停药，但短期(1 个月)内即再出现甲状腺功能指标 下降，需再次恢复用药，求诊中医。1 周前甲状腺 功 能 检 查: TT 3 0. 73 ng/mL，TT 4 5. 01 μg/dL， FT 4 0. 45 ng/dL，TSH 6. 5 μIU/mL，口服优甲乐 25 μg/d; 甲状腺超声: 未见明显异常。平素忧郁 不畅，神疲乏力，少气懒言，畏寒肢冷，便溏， 双下肢轻度浮肿，舌淡，苔薄黄，脉弦滑。西医 诊断: 甲状腺功能减退症; 中医诊断: 瘿病虚劳， 辨证: 肝郁脾虚。治以健脾疏肝，温阳利湿，方 药组成: 夏枯草 30 g，陈皮10 g，法半夏10 g，海 藻 15 g，赤芍 15 g，昆布 10 g，丹参 10 g，党参 15 g，炙黄芪 30 g，生黄芪 30 g，柴胡 20 g，合欢 花 15 g，射干15 g，炙香附12 g，厚朴15 g，桂枝 12 g，防风 20 g，防己 20 g，车前子 15 g，泽泻 15 g，黄芩 15 g，干姜 10 g。7 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。左甲状腺素钠片(优甲乐，德国 默克雪兰诺，国药准字 H20140052)25 μg/d，空腹 服; 1 个月后复查甲状腺功能。 2015 年 6 月 13 日复诊，患者双下肢浮肿消 失，神疲乏力、少气懒言、畏寒怕冷较前明显好 转，大便每日 1 次，质软，舌淡，苔薄白，脉弦。 调整上方药物剂量: 炙黄芪 20 g、生黄芪20 g、桂 枝 10 g、黄芩 10 g。共 14 剂，煎服法同前，优甲 乐同前。 2015 年 6 月 28 日三诊，患者已无神疲乏力、 少气懒言、畏寒怕冷等不适，二便正常，舌淡红， 苔薄白，脉微弦。续上方 14 剂，煎服法同前，优 甲乐同前。 2015 年 7 月 12 日四诊，复查甲状腺功能各项 指标已正常，停用优甲乐，继续服用中药并随症 加减，诸症皆好转，再 1 个月后停用中药，嘱其平 时避免过度疲劳，清淡均衡饮食，保持情绪舒畅。 例2. 患者，女，27 岁，2015 年 7 月 9 日初诊， 因 “乏力嗜睡3 年”来诊，患者 3 年前家中突生变 故后，自觉精力不济，易乏力。甲状腺功能检查: TT 3 0. 80 ng/mL，TT 4 5. 23 μg/dL，FT 3 2. 40 pg/dL， FT 4 0.42 ng/dL，TSH 6.3 μIU/mL，TPOAb 40 IU/mL， TＲAb 10. 05 IU/L; 甲状腺超声: 双侧甲状腺弥漫 性病变。嗜睡，纳食不香，双下肢轻度浮肿。舌 淡边有齿痕，苔白腻; 脉弱。西医诊断: 慢性淋 巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能低下; 中医诊断: 瘿病、虚劳，辨证: 肝郁脾虚，脾阳不足。 治以 疏肝理脾、温阳利湿，方药组成: 夏枯草30 g，陈 皮 10 g，法半夏10 g，浙贝母25 g，海藻10 g，赤 芍 15 g，白芍10 g，昆布10 g，丹参10 g，太子参 15 g，生黄芪 25 g，柴胡 25 g，合欢花 10 g，干姜 10 g，炙香附 12 g，炙黄芪 25 g，党参 20 g，桂枝 15 g，茯苓 20 g，泽泻 10 g。颗粒剂，7 剂，水冲 服，每日 1 剂，早晚分服。左甲状腺素钠片(优甲 乐)50 μg/d，空腹服; 1 个月后复查甲状腺功能。 7 月 18 日二诊，患者自觉精力较前略胜，乏 力、嗜睡较前好转，纳食可，双下肢浮肿较前好 转。舌淡红边有齿痕，苔白腻; 脉弦滑。上方去 丹参、干姜，调生黄芪、炙黄芪为 30 g。14 剂， 煎服法同前。 8 月 3 日三诊，患者精力如常，无乏力、嗜 睡，双下肢浮肿消失，饮食睡眠正常。舌淡红， 苔薄白; 脉略弦。二诊方改生黄芪、炙黄芪为 20 g，加黄芩10 g。14 剂，服法同前。复查甲状腺 功能: FT 4 0. 51 ng/dL，其他各项指标均正常，调 整优甲乐为 25 μg/d。 8 月 18 日四诊，甲状腺功能各项指标均已正 常，诸症较前明显减轻，停用优甲乐，继服上方 14 剂。随诊加减服药 1 个月后，诸症皆好转，停 药，嘱其保持情志舒畅，清淡饮食。随访，停优 甲乐 1 年后，甲状腺功能正常。 来源：北京中医药 作者：李会龙 陈晓珩 王鑫 户蕊 李璐 丁治国 |
