从痰瘀同辩看中医临床辩证用药的思想

　　痰指“痰浊”，是人体津液不归正途的病理产物；瘀指“瘀血”，是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理表征。《黄帝内经》对痰瘀相关的理论和治疗已有论述。在生理上，阐明了津血同源的相互关系。如《灵枢•痈疽》中说:“津液和调，变化而赤为血”。《灵枢•邪客》中说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”在病理上，也体现了痰浊瘀血的相关性。《灵枢•百病始生》说：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积成矣。”《素问•至真要大论》云：“岁太阴在泉，心痛，耳聋浑浑。”治疗血枯的四乌贼骨一芦茹丸，实际上是一个痰瘀同治方。至汉代《金匮要略》，张仲景不仅把本证的病因病机归纳为“阳微阴弦”，而且在治疗上根据不同证候，创立了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等方剂，观其方多以化痰通阳宣痹为法而制，此为临床从痰瘀论治冠心病心绞痛奠定了基础。笔者多年来运用痰瘀同治法治疗多种疑难病症，收到满意效果，现探讨如下。
　　
　　1 痰瘀同源
　　
　　《内经》认为“津血同源”，然痰乃津血所成，这是痰瘀同源同病的最早记载。到了元代，朱丹溪首先明确了“痰瘀同病”之说。《丹溪心法》曰：“痰央瘀血，遂成窠囊”；《景岳全书》谓：“津凝血败，皆化为痰”；《血证论》则云：“血积既久，亦能化为痰水”。痰瘀同源，痰瘀同病，痰多夹瘀，瘀多兼痰，两者有着难以分割的内在联系。很多疾病过程中，或者贯穿着痰瘀同病的病理机制，或者存在着痰瘀同病的病理阶段。
　　痰是津液不化的病理产物，一般以稠者为痰，稀者为饮。又有“积水成饮，饮凝成痰”之说，脾为生痰之源，如果脾失健运，则水湿停聚而成痰。故水湿痰饮，同出一源，名异而实同。《血证论》说:“气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”说明瘀是人体血运不畅，或离经之血着而不去的病理产物。痰与瘀的病理变化，似乎各有其源，然而追溯其本，痰来自津，瘀本乎血，津血同源，阴精阳气失其常度，则津熬为痰，血滞为瘀，说明痰瘀实为同源。《灵枢•邪客》篇: “营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血……”说明了津血是同源，津液可转化为血。《灵枢•百病始生》篇: “若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则输不通，湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”李梃《医学入门》: “痰乃津血所成。”据此，痰瘀交结为患，经过历代医家的临证实践，逐渐得到认识、发展和提高，近年来在胸痹、中风、消渴等病的临床实践中，对痰瘀同病，有了进一步的认识和重视，常以“痰瘀阻络”、“痰瘀交结”、“痰瘀凝结”、“痰瘀壅滞”等为辨证，采用祛痰化瘀方药治疗而获良效。
　　
　　2 痰瘀同治
　　
　　痰瘀同病同源，互为因果，互相转化，相辅相成，故痰瘀可同病同治。痰瘀同治，首先当明确痰与瘀是致病因素，它们与正气相对而言是属于标。根据“治病必求于本”的原则，辨证论治时必须重视脏腑功能和正气盛衰之本，视病邪和正气的虚实所偏，治以扶正为主兼以祛邪，或祛邪为主兼以扶正，或扶正祛邪并进，方能获效。若见痰专治痰，见瘀专治瘀，不顾其正气，屡攻屡逐，则易导致正愈虚而邪愈实，而成“徒伤他脏”之虞。不论侧重扶正为主，或侧重祛邪为主，均要掌握扶正补而勿滞，祛邪攻而勿伐的方法。在祛邪方面当视其痰结瘀血之间孰重孰轻，分别权衡轻重治之。若痰结较重，当以祛痰为主；若血瘀较重，当以活血祛瘀为主；若痰结和血瘀并重，则当以化瘀祛瘀并施，使痰瘀分消。化痰祛瘀要抓住宣通气机的治则，因为气行水行，气行则血行，治气即是治水，治气血脉易畅，可起到一箭双雕的作用。所以血中气药、气中血药的选用也显得尤为重要。在祛痰化瘀的同时还要选用化瘀散结，散结分消药，使之相济。
　　
　　3 痰瘀同方
　　
　　从脏腑辨证来看，心为君主之官，主血脉。正是由于生理上的“津血同源”，则必然出现病理上的“痰瘀互结”。若津液凝聚为痰，痰浊停滞于脉，痹阻脉络，可使血运不畅，蓄而为瘀血。如《血证论•阴阳水火气血论》云：“若水质一停，则气便阻滞。血虚则精竭水枯，痰凝不散，心失所养，火旺而溢伤血。”又云：“瘀血即久，亦能化为痰水。”另外心与脾胃有脉络相通，二者互相影响。脾虚不运，湿滞不化，酿生痰浊，湿浊阻于胸中，留于经脉，痰瘀互结而成病。近十年来，生活和饮食结构发生了变化，过食肥甘冷饮，嗜好烟酒，内生痰浊，心脉瘀阻而发生心痹的患者日益增多。
　　活血化瘀虽为治疗的有效方法，但临证中必须注重辨证论治，这是进一步提高中医药疗效的前提。如，痰瘀同治方，由全瓜蒌、薤白、菖蒲等五味药组成，是临床治疗冠心病心绞痛的经验方，具有祛痰通络、祛瘀止痛之功，适用于冠心病痰瘀互结证类。本方在瓜蒌薤白半夏汤的基础上加减而成，其中瓜蒌利气开郁，涤痰散结，“能洗涤胸膈中垢腻郁热”；薤白辛开温通，苦泄痰浊，能散阴寒之痰浊凝滞，宣胸中阳气以宽胸，与瓜蒌配伍加强了宣通胸阳、祛痰散结之力；佐石菖蒲，味辛、苦，性微温，入心经，气味清芬，善走空窍，加强了祛痰开窍、化湿行气之功；郁金，味辛苦，性寒，归心、肝经，活血止痛，行气解郁，清心凉血，行血中之瘀滞；水蛭，味咸苦，性平，破血逐瘀，通经消癥，适用于瘀血内积、心腹疼痛等证，与郁金配伍加强了行气活血止痛之功。诸药相伍，清热利湿祛痰，活血化瘀止痛，使湿去痰消痛止。全方寒温并用，祛痰而不燥，化瘀而不损，共奏祛痰化瘀止痛之功。
　　因此，痰瘀同治法及其组方能多层次、多方位、多途径地对机体产生各种调节作用，对治疗有着积极的临床效应，是提高其疗效水准而寻求的新途径、新思路、新方法。