大黄附子汤治胁痛腹痛

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2011-11-18

  《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中说:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”大黄附子汤方药仅为三味:大黄三两,炮附子三枚,细辛二两,但配伍严谨,药比精当,既能温通寒饮里滞,又能清除阳明实热,是辨治寒邪蕴热,胁腹疼痛的良方。临床上对于急性阑尾炎、急性肠梗阻、胆囊炎、胆绞痛、慢性痢疾、尿毒症等疾病等属于寒热错杂,寒饮里实积滞者多有良效。

  案1  胁痛,腹痛(胆囊炎,胃炎)

  任某某,男,42岁,腹部及右胁部胀痛1周,2011年10月22日初诊。患者有胃炎史5年,慢性胆囊炎史3年,平素饮食不当或情志不畅时经常发病。1周前,因过用酒食油腻冷饮,发作上腹部撑胀疼痛,并连及右胁部,后转移至脐周围腹痛,呈阵发性,时轻时重,输液及口服药物无效。诊见:腹部及右胁部胀满疼痛不适,排气少,痛甚时心中烦闷,坐卧不安,口中和,无寒热身痛,大便干结,已有4天未排,小便清,纳差,舌暗,舌体胖嫩,舌苔极白腻水滑,脉左寸关弦,尺沉,右三部沉紧。腹诊:墨菲氏征(+),麦氏点无压痛和反跳痛,腹肌不紧张,腹部叩击声音重浊,脐下轻度压痛,左下腹按之有硬块。辨证为少阴阳明合病,方拟大黄附子汤合栀子厚朴汤:炮附子15克,生大黄15克,细辛10克,栀子15克,厚朴20克,枳壳20克,枳实20克。3剂,日1剂,文火煎1小时取汁600毫升,分3次服。

  二诊:服1剂后大便稍通但不畅,胁腹疼痛及心烦有所减轻,3剂后大便顺畅,诸症基本消失。停服汤药,以附子理中丸调理中焦善后。

  案2  腹痛,便秘(急性肠梗阻)

  魏某某,女,82岁,腹部胀痛半月余,2011年10月28日初诊。半月前,患者因冠心病心绞痛入住本院内科治疗,治疗期间,患者小腹部阵发性胀满疼痛,呕吐,不排大便,不排气,经外科会诊及彩超、X线等仪器检查诊为不完全性梗阻。因患者年高体虚慢性病久,不宜手术,经禁食、胃肠减压及抗感染等保守治疗,疗效不佳。诊见:困顿乏力,下腹部胀痛,胀重于痛,口苦,口干渴,无恶寒发热,无汗,无排便、排气,禁食,小便可,舌暗红,舌苔白腻,脉寸浮关弦细,尺沉。腹诊:腹部压痛拒按,腹肌不紧张,叩击声音重浊,肠鸣音消失。辨证为太阴少阴阳明合病,方拟大黄附子汤合厚朴三物汤:炮附子15克,生大黄12克(后下),细辛8克,厚朴30克,枳壳15克,枳实15克。2剂,日1剂,文火煎1小时取汁300毫升,分三次胃管注入。

  二诊:经胃管注入1剂后已经排便排气,大便多次,为粪块与水夹杂稀便,量较大,腹胀疼痛明显减轻,因考虑患者年高体弱,注入1剂半时嘱停中药。继续西医保守治疗,后随访已经正常通气通便,腹部胀痛消失。

  按:大黄附子汤是寒热并用的方子,对于胁痛腹胀腹痛等急腹症患者,用此方的病机关键为真阳不运,寒热错杂,结滞成实。

  案1患者为脾胃素虚,加之食饮不当,胃中寒积蕴热,湿热上扰,寒实下积,气机失畅,乃寒热错杂之证,以寒饮积滞为主,故以大黄附子汤温通寒饮积滞,合以栀子厚朴汤主要在于以厚朴、枳实利气消满,除“寒热结”(《神农本草经》),兼以清热除烦。枳壳与枳实功效基本相似,同用是因“枳壳主心腹结气,两胁胀虚,关膈壅塞”(《本草纲目》引《药性本草》),偏于气在胸中;枳实沉降力猛,破气作用较强,偏于气在胸下,行痰除饮,消积导滞,二者同用,相得益彰。

  案2患者为年高久病真阳亏虚,失于温运,寒饮积滞久而蕴热,互结于肠道所致。故以大黄附子汤温通寒滞。因为“痛而闭”之较久,《金匮要略》治疗里实胀重于积的条文说:“痛而闭者,厚朴三物汤主之。”故合以厚朴三物汤行气除滞通闭。因为考虑患者年高体弱,既要达到行气除满通滞的目的,又不能过于力猛,所以枳壳与枳实同用,且方药中病即止。

  笔者体会,要重视大黄附子汤的药量配比;炮附子可据证而定,但大黄,细辛之比必须是3:2。

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