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清代医家柯韵伯在《伤寒来苏集》中指出：“痞因寒热之气互结而成，用黄连、干姜之大寒大热者，为之两解。”考寒、热二邪皆为无形之邪，必赖有形之邪始可互结。有形之邪为何？ 清代医家张秉成在《成方便读》中指出：“夫痞之为病，皆由表邪乘虚陷里，与胸中素有之湿浊交相互结所致……然邪既互结于胸次，必郁而为热，所谓痞坚之处，必有伏阳……”论中所说仍拘于外感，实符合内伤痞证之成因，即在中焦虚（寒）的基础上湿浊化热，壅滞成痞。 清代医家张璐在《伤寒缵论》中指出：“泻心汤诸方，皆治中风汗、下后表解里未和之证。其生姜、甘草、半夏三泻心是治痰湿结聚之痞。方中用半夏、生姜以涤痰饮，黄芩、黄连以除湿热……”在湿浊的基础上又提出痰饮。 刘渡舟教授在《伤寒论诠解》一书中写道：“古方治痞，早已公认无疑。但古人认为本方证是属痰气痞，其内是否有痰，昔常疑之，不甚信服。后经治某司机，因其素嗜饮酒，患心下痞，并见时时恶心呕吐、大便不调，脉弦滑、舌苔白等证，遂辨为酒湿生痰，痰浊成痞。服本方一剂后，大便泻下白色黏液甚多，心下痞塞之证即十去其七，凡四剂而痊愈。由此方信痞证多挟痰，痰去痞则消之说。” 聂惠民教授在《聂氏伤寒学》中载一案：“患儿，5岁，男。1986年11月初诊。其母代诉：自幼体质虚弱，消瘦倦怠，易患外感，厌食尤甚，时时欲呕，腹胀不适，夜间更甚，大便日行1～2次，稀便且有不消化食物。经某医院化验检查，确诊为缺锌，故要求服中药。查体：发育尚可，营养不良，面色萎黄，头发焦枯，脉细数，舌质尖红，苔厚，淡黄。证属脾胃虚弱，小儿食积致痞。治以和胃消痞为宜，用半夏泻心汤主治。处方：清半夏8克，淡干姜3克，黄芩3克，黄连2克，党参8克，炙甘草2克，大枣3枚，焦三仙各6克，炒苡仁6克，茯苓6克。3剂，水煎去滓，日分3次服用。药后诸症皆有减轻，大便成形，守方共进8剂，诸证皆除，后调理脾胃而收功。” 本案方证中，有形之邪为食积。 可见，在内伤病中，半夏泻心汤多用于在中虚的基础上，寒热借有形之邪互结于心下之痞证。有形之邪或为痰积，或为湿浊，或为食积，当然也可见两种或三种邪的并见。 考有形之邪，无论痰积、湿浊或食积，三者有一共同表现即是舌苔腻。根据邪积之轻重，表现为或薄或厚。同时，根据合并寒邪、热邪的多少，可表现为或白或黄，临证多见黄白相兼。笔者在病历记录中常写“苔薄腻黄白”或“苔厚腻黄白”。为此，曾被一老师训教：黄就是黄，白就是白，哪有黄白色的？但笔者至今仍如此记录，因为看到的确实是“舌苔黄白”。 笔者临床上使用半夏泻心汤，多用于内伤病，辨证时主要抓住两点：一是舌苔腻，二是病位在心下（或以心下为主），疗效较好。 |
