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《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之……青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。” 如果我们静静地去品读这段文字，这是作者用平实的文字如实记录的一份医案，一份用小青龙汤治疗后变证纷出的医案。通常，后世注家认为，这是“下虚”用小青龙汤后的变证。如清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中指出：“服小青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之侯也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也……” 从临床实际来看，小青龙汤证多发生于素体阳虚之人。或者说，小青龙汤证的形成多与阳气不足有关。并且，小青龙汤证以体弱之小儿和老人更为多见。也就是说，真正“下实不虚”者使用小青龙汤的机会不是很多。这就提醒临证者在使用小青龙汤时当时时注意正气。正虚明显时，或调整方内剂量，或加用扶正之品，或先扶正后祛邪。 单从文字记录来看，上案中屡屡更方，患者的病情似乎不减反增，医者的治疗似乎不见得高明。但临床上服小青龙汤覆杯即愈者彼彼皆是，变证纷出者也并非不见。有时候并不是小青龙汤之过，也不是方药的误用，而是病情的自身演变。面对疾病，“言不可治者，未得其术也。”（《灵枢·九针十二原》这是每位临床医生追求的终极目标。但我们必须面对的现实是，每位临床医生面对复杂疑难病情时，都有束手无策之时，或有越治越乱之叹！上述医案中，医者对每次变证的处方是否合适、是否高明暂且不论，单从医者面对变证时的冷静、沉着，每处一方、每用一药都有凭有据，就足可为后世医者之榜样。 |
