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历代医家中，不乏善用经方者。若论活用经方，真正做到“圆机活法”者，清代医家叶天士当为其中之一。当代医家程门雪曾有一句中肯的评语：“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁。” 在叶天士医案中，常有“小青龙汤去细辛”、“小青龙汤去麻黄”之用法，于是后世医者总结叶天士用小青龙汤通常麻黄与细辛不并用。而对笔者临证影响较大的是叶天士用小青龙汤去麻黄、细辛且合肾气丸的用法。 《临证指南医案·痰饮》：“顾，饮邪泛滥，喘嗽，督损头垂，身动喘甚，食则脘中痞闷，卧则喘咳不得息。肺主出气，肾主纳气，二脏失司，出纳失职。议用早进肾气丸三钱，以纳少阴，晚用小青龙法，涤饮以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法，与乱投腻补有间矣。小青龙去麻、辛、甘、芍，加茯苓、杏仁、大枣。” 《三家医案合刻·叶天士医案》：“脉右弦左濡，秋凉宿饮，上泛咳呛，入夜着枕欲寐，气冲胃脘，心悸震动，必欲起坐。仲景论脉篇，弦为饮，背寒为饮，当治饮，不当治咳。饮属阴邪，乘暮夜窃发，《金匮》法中，每以通阳涤饮，与世俗仅以肺药疏降迥异，用小青龙减麻、辛法。桂枝、五味子、干姜、茯苓、白芍、炙草、半夏。丸方：八味去附，加沉香。” 读这两则医案，我们读不出表邪，读到的主要是正虚。试想，现实中的类似患者就医，能有多少医者想到用小青龙汤？即使试用小青龙汤（辨不出证而凭感觉试用），如加减不当，会出现什么结果？ 案中提到了当时庸医之通病：面对此类患者，或“乱投腻补”，或“以肺药疏降”。此弊至今仍可见到。 案中症状表现既重且杂（尤其第一案），基本病机当为下元亏虚，寒饮泛滥。治疗取用小青龙汤合肾气丸通阳涤饮、温补下元。小青龙汤通阳涤饮，故不取麻黄、细辛之表散，而用桂枝，加用茯苓，有治疗饮邪之苓桂术甘汤方和五苓散方中用茯苓、桂枝意。下虚明显，本为小青龙汤的使用禁忌。但去麻黄、细辛之发越，合肾气丸之补益，则无损下元、动冲气之弊。 笔者临证治疗哮证，每取小青龙汤通阳涤饮之功而久服。通常不去麻黄、细辛（使用小量），根据正虚与邪实的对比，逐渐加用补益之品。一般先加附子温振阳气，继加人参温补元气，渐加补骨脂、菟丝子等温补肾阳，后期始加熟地黄填补下元。 |
