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验 案 患者，女，35岁，1990年春就诊。素有胃痛病史多年，由于农忙，饮食不调，旧病复发，疼痛难忍，波及整个上腹部，拒按，摇动有振水声，哗哗响，形亏体弱，舌淡苔薄白，脉细。予大陷胸汤：大黄30克，加水600毫升，煎取400毫升，将芒硝20克溶化，入甘遂末4．5克，温服200毫升，大泻数次，病若失，余药未服。5年后随访，胃痛未再发，多年宿疾，一泻尽除。 讨论 虽有大陷胸汤证为急性腹膜炎的说法，但并不是说大陷胸汤只能用于腹膜炎。曾与一兽医交谈，他说：“牛马多结槽，但分食结、水结，食结又分前结、后结，前结将消导药用大注射器直接注入胃中，后结将胳膊由肛门伸入肠中去掏”，但对水结未说治法。我心想：前结，保和丸、四磨汤证；后结，大承气汤证；水结轻者，五苓散；重者，大陷胸汤。不料，当初的想法，在这位患者身上得到了验证。 误 案 患者，女，30岁。1998年10月11日来诊，满腹疼痛，以脐周为甚，拒按，时有隆起如拳，上下移动，舌质正常，苔白，脉沉紧。曾经他医口服、肌注止痛药，数日不能缓解，延我诊治。辨为大陷胸汤证，方药同上。分2次温服，于1日内服完。次日再诊，不吐不泻，疼痛加剧，建议转诊检查，在县医院住院1周，未能确诊，后腹痛缓解而出院。 讨论 事后思考，这本是大建中汤证，《金匮要略》曰：“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”此患者除无呕吐，乃典型的大建中汤证，以脉紧、拒按误认为是实证，幸而迷途知返，未造成严重后果。可知，临床实际，不似初学八纲辨证时，寒、热、虚、实清晰易辨。唐代孙真人说“医者应胆大心细”，诚经验之谈。 （沙丘沙） 黄煌按 入细求实，好案！中医的方证其实是辨病与辨体的结合体。如果仅仅将方证的证作为症状看，方证相应变成对症状用方，那就大错了!有些方证就是一种病，比如大陷胸汤证就是“水结”，有时不管其体质如何，不管其脉舌如何，只要是这个病，这个方证，就可以用大陷胸汤。 案一虽体弱舌淡，却可用甘遂、大黄、芒硝；而案二舌苔正常，脉象沉紧，却不可用下剂，反而该用大建中汤，就是这个道理。近来，有些网友总认为方证相应层次低，是不讲辨证论治，其实都是没有看出其中的奥秘。 |
