肾气丸于临床当如何辨识

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2013-05-31

  肾气丸在《金匮要略》书中凡五见,高频亮相,备受仲景青睐。现如今,火神派崛起,四逆汤风行于世,备受推崇,肾气丸却颇显冷门。检阅《中医火神派医案全解》及《中医火神派医案新选》二书目录,在611个扶阳医案中,只有3案以肾气丸主治,屈指可数。用四逆汤主治的医案则不胜枚举。

  肾气丸大有被束之高阁,无人问津之感。这种状况肇始于火神派开山祖师郑钦安对肾气丸的批判。郑钦安在其著作中严厉批评将肾气丸用作益火消阴,力倡益火消阴当主以四逆汤,而不宜肾气丸。其文曰:“前贤云:益火之源,以消阴翳,阳八味是也。此方此语相传已久,市医莫不奉为准绳,未有几个窥透破绽,予不能无疑也。疑者何?疑方药之不与命名相符。既云益火之源,以消阴翳,必是在扶助坎中一点真气上说,真气一衰,群阴四起,故曰阴翳。真气一旺阴邪即灭,故曰益火。方中桂、附二物,力能扶坎中真阳,用此便合圣经。何得又用熟地、枣皮之滋阴,丹皮之泻火,山药、伏苓、泽泻之甘淡养阴则利水乎?”“独不思仲景治少阴病,四肢厥逆,腹痛囊缩。爪黑唇青,大汗淋漓,满身全是阴翳,何不重用此熟地、枣皮、丹皮、苓、泽之品,而独重用姜、附、草三味起死回生,其功迅速。”“仲景之白通、四逆,实益火之源,以消阴翳者也。若此方(肾气丸)而云,益火消阴,断乎不可!”(《医法圆通卷四·益火之源以消阴翳辩解》)

  少阴病阳虚阴寒,湿浊凝滞,亡阳厥脱,肢冷脉微。惟四逆汤力能补火消阴,回阳救逆,“离照当空,阴霾四散”。肾气丸难当此重任,“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也”(《医宗金鉴·删补名医方论》),对肾气丸组方特点及功用效能的评价切中肯綮。郑钦安严批以肾气丸而治四逆汤证,本持论公允,与经旨相合。对于肾气丸的运用问题,郑钦安书中并未提及。

  溯本求源,于经典中求之。《金匮要略。血痹虚劳病脉证并治第六》:“虚劳里急、悸、衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”上三条条文依次排列,前后呼应,层层递进,紧密联系,体现了张仲景论治虚劳由轻渐重、由浅而深、先气血后阴阳的辨证思路。

  小建中汤从脾胃气血层面调理阴阳。脾胃为后天之本,气血生化之源。由脾胃虚弱,气血不足,阴阳失调导致的虚劳诸不足,治宜小建中汤建立中气,化生气血以补虚;黄芪建中汤为小建中汤内加黄芪,益气补虚之力强于小建中汤。以方测证,当有少气懒言、倦怠乏力、恶风自汗等气虚症状。其虚弱程度较小建中汤证为重,故治疗亦宜更深一层。然仍未离脾胃气血层面;肾气丸则温阳滋阴,阴阳并补。病已由脾胃而及肾,虚损由气血不足转为阴阳两虚。

  张仲景巧妙地将辨证论治的精神融入到条文编排中,层次井然,章法宛然,充分体现了益气与温阳、养血与滋阴有层次深浅的不同。“条文编排组合之间渗透了辨证法的思想,体现了辨证论治的精神与方法”(《<伤寒论>少阴病篇条文组合的辨证意义》刘渡舟)。读来引人入胜,启迪思维。

  病深一层,治疗亦进一层,方随证转。建中二方立足于脾胃,建立中气,化生气血以调阴阳;肾气丸阴阳并补,温阳滋阴,补益肾气以调阴阳。肾气丸方证乃建中汤方证的虚化寒化。

  四逆汤证乃理中汤证的虚化寒化。四逆汤辛热雄劲,纯刚扶阳,益火消阴;肾气丸阴阳并补,柔剂养阳,益火滋阴。二者均以扶阳建功,在扶阳大旗下各显神通。四逆汤益火消阴,回阳救逆,大能拯危救急;肾气丸益火滋阴,阴中求阳,宜于将息调养。四逆汤证其势为急,阳虚阴盛、亡阳厥逆者宜之;肾气丸证其势为缓,阳虚阴亏、虚羸馁弱者宜之。

  对比分析,肾气丸似乎可以羽翼四逆汤,何以竟遭冷遇而鲜为火神派医家所常用?黄元御关于“燥不敌湿”的理论,足以破疑解惑:《四圣心源卷二。六气解》:“足太阴脾以湿土主令,足阳明胃从燥金化气,湿为本气而燥为化气,是以燥气不敌湿气之旺”,“太阴以湿土主令,辛金从土而化湿;阳明以燥金主令,戊土从金而化燥。己土之湿为本气,戊土之燥为子气,故胃家之燥不敌脾家之湿。病则土燥者少,而土湿者多也。”《四圣心源卷四·劳伤解》:“盖足太阴脾以湿土主令,足阳明胃从燥金化气,是以阳明之燥不敌太阴之湿。及其病也,胃阳衰而脾阴旺,十人之中,湿居八九而不止也。”阳虚阴盛,水寒土湿,在阳虚的病理状况下,出现土湿者十居八九。四逆汤补火燥湿,正堪重用。脾土恒湿,胃土恒燥,故用四逆汤者屡屡,而用肾气丸者寥寥。

  肾气丸证虽少见,而绝非没有。于临床当如何辨识?试举案以说明:

  某男,47岁,罹患“糖尿病”多年,现苦于大便秘结,常常十数日不得大便。其症肢冷不温,腰膝酸软,舌淡红,舌质无紫黯瘀斑,舌下脉络细小,舌苔薄白见底,脉沉迟。断为阳虚冷秘,处方以肾气丸、济川煎合方而治。药后大便得以畅行,再求中药治其糖尿病。

  本案取用肾气丸的着眼点在于“舌淡红,舌质无紫黯瘀斑,舌下脉络细小,舌苔薄白见底”,舌象反映了阳虚阴亏的病理实质。阳虚阴亏,气血不能上注,则舌见淡红,舌下脉络细小;血脉无凝滞瘀阻,则舌质无紫黯瘀斑;无湿浊内阻,则苔薄见底。明乎此,即识得肾气丸。

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