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认清“伤寒” 正确理解《伤寒杂病论》 追本溯源，认清“伤寒”是我们学习经方的前提。据考证，张仲景所诊治的“伤寒”是一种流行于东汉年间的烈性传染病，一本《伤寒论》是对当时发病情况的扼要记载。如笔者老师中国中医科学院仝小林教授认为“流行性出血热”无论从传变特点还是疾病演变史上来看，均与仲景“伤寒病”一致。但也不能说当时什么病皆属“伤寒”，虽“伤寒十居其七”却也需要鉴别诊断，如“风温”、“湿温”等。 笔者认为，《伤寒论》近乎真实的抢救记录及传变规律，给了今人治疗急危重病的眼光和境界，知道“伤寒”是什么病，运用《伤寒》经方就会更加大胆自如，灵活多变。 无独有偶，上海中医药大学教授张再良认为，如把“伤寒”作为一种具体的疾病来考虑，就容易理解历史上的医家和疾病都是具体的，医家都会有局限性，用这样的观点看后来的临床也会比较清楚。如果说“伤寒”有六经证治的规律可言，那么伴随“伤寒”而出现的并发症往往就难以把握，从流行性出血热的角度，现在似乎可以认识得比较清楚，在治疗上即便有了专病专方的基本应对，有了具体论治在各个病证中的偏重，也仍然离不开辨证论治。 流行性出血热并发症的复杂多变，使《金匮要略》的杂病证治也具备了一定的代表性，但是，也应该清楚地认识到《金匮要略》的局限性，为了适应后世临床证治的变化，必须进行补充和拓展。这是我们立足当代疾病谱、提倡圆机活法看伤寒需要具备的基本立场，也提示我们需要吸收养料、落地生根，而非过度神圣化。 从“流行性出血热”解六经辨证 分而论之，六经证治是集体智慧的结晶。它的形成和完善应该有一个过程，其中张仲景起了重要作用，他“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》”，可见他是“采”既有之方，“撰”现有之理，实起“论广”作用，但所载方“用之多验”。 以“流行性出血热”等疫病观看《伤寒》，由于当时不了解“伤寒”发病真正病因，缺乏针对性疗法，故只能“随证治之”，所创六经证治因而具备了临证的普遍指导意义。有趣的是，流行性出血热的证治蕴育出六经治法，到了现代，医家对流行性出血热反而较常用卫气营血辨证来处理。 从具体治法来看，流行性出血热按照六经辨治的顺序，开始用温，中间用清，继而用温；而温病始终用清。辨治疾病，六经和卫气营血法应并存，有是证用是方。六经辨治的框架相对平稳，而卫气营血辨证的针对性更强。热病的临床证治纷繁复杂，变化迭出，《伤寒》六经辨证为其基本的把握方法，其实不外乎寒热虚实表里，六经本身并无偏颇，只是具体疾病或患者有所不同而已。所以：寒温本为一统，气分阳明合一。这是笔者对于寒温的基本观点。 进而论之，伤寒传经反应了疾病的演变规律。传经为一连续的、有程序的、多层次的动态系统，它科学地反映了急性外感疾病的机体反应规律。 本经自传或六经相传反映着疾病的变化趋势和过程，而且都在继续不停地演变着，这提示我们对待疾病需要整体认识，提前截断，这点对急危重症尤为关键。清·高学山谓：“伤寒传经之路，错综变幻中各有一定踪迹，然文词写不尽，图象画不全，后之学者，无津可问，致与金丹剑术，同为绝学。不知传经模糊，则用药全无把握，于是诋仲景之方为不用者，比比也。”指出认识传经对于辨证论治有很强的指导性。 流行病学调查发现流行性出血热典型的五期病程，多符合六经传变规律，六经方证与流行性出血热典型表现往往有相互对应的关系。流行性出血热在发热初期，除有“三红”、“三痛”、“皮肤出血点”等出血热特征外，多有恶寒，发热，关节酸痛等症状。大连名医杨麦青教授用伤寒六经辨治流行性出血热，取得一定效果。流行性出血热发病初具有很长的发热期，表现为稽留热和弛张热，因长期的高热使体内代谢加快，从而加重人体内各系统的工作负担，使人体热量产生增多，心率增快，从而加重心脏负担，诱发各种疾病，流行性出血热的传变特点，也很好地解释了《伤寒论》六经病独以太阳病阶段变证最多的疑问。可以说流行性出血热是研究《伤寒论》六经辨证的经典模型之一。 时代呼唤经方新用 时代的变迁，呼唤新的医学模式和治疗方式。仝小林认为，老年病、慢性病、代谢病、药源性疾病、心身疾病和全球性传染病（瘟疫）正成为带有强烈时代和社会特征的现代六大疾病。慢性病与许多危险因素密切相关，控制这些危险因素可以极大降低慢性病的发病率和死亡率，仅仅依靠“高难度”技术显然不是上策。 H7N9禽流感等病毒感染性疾病是当前急性传染病；严重脓毒症和脓毒症休克是各种危重病死亡的重要因素；泛耐药菌感染形势日趋严峻，NDM-1“超级细菌”曾引起全球关注。 北京中医药大学教授孔光一认为，多种气变邪毒所致中高度伏热，包括各种致病微生物在内，邪热留恋，郁伏不解，治疗调护不当，容易促使病情发展，或合并症产生，也是较棘手的问题。现代医学发展到了瓶颈，中医学应该大有作为。 穷则思变，中医学的生存发展与时代脉搏息息相关，常在抢救大灾大疫（包括外感高热诊治）中实现了自身突破。如目前重症监护病房耐药铜绿假单胞菌感染，其败血症的死亡率高达80%～90%，耐药鲍曼不动杆菌感染的病死率可达53.8%，西医治疗时常捉襟见肘，中医药在防治耐药菌及改善预后方面已显示出自身独特优势。 首都医科大学附属北京中医医院教授刘清泉，从伏邪理论中总结出扶正透邪法，在中医药对多重耐药菌感染的认识和防治上，不但拓宽了思路，而且取得了较好疗效。仝小林通过治疗大量流行性出血热，观其病机及病程演变过程，诠释了经方的现代内涵，如休克证早期热郁在里，四肢冷，但胸腹热用四逆散；胸腹凉，四肢冷，血压下降用四逆汤；年轻人其人躁狂，膀胱出血，闭塞输尿管，太阳蓄血，用桃核承气汤；老年人太阳蓄水，高热后伤阴，肾功能差下肢肿，用猪苓汤等等。 20世纪80年代，美国人也开始寻求突破，并提出了“整合医学”概念，希望能在现代医学体系中，重新整合传统医学的精髓，以此突破医学发展的“瓶颈”，认为不能将人体“碎片化”，中国工程院院士樊代明则指出“整合医学”的精髓：“还器官为患者，还症状为疾病，从检验到临床，从药师到医师，身心并重，医护并重，中医西医并重，防治并重。让患者活得更长，活得更好。” 纵观医史，中医学发展从未止步不前。从六经辨证到卫气营血和三焦辨证，从伤寒病证到温病的风温、春温、暑温、暑湿、伏暑、秋燥等，体现了对疾病认识的不断进取。而西医在短短的百年中，从最初的传染病、寄生虫以及各科的感染等分化，到现今感染病学的整合，是因为有许多共同的规律贯穿其中。 时有古今，地有东西，同是研究人体疾病的中西医，在多大程度上能够互相借鉴、相互启发，甚至融会贯通，共同开启对疾病发展规律的认识，为人类健康的发展给出一份令人满意的答卷？ 有人提出，经方新用。既要原原本本看伤寒，还要拓展看伤寒。回望过去，胡希恕、姚荷生、刘绍武、江尔逊等一大批探索者值得敬仰……面对今天，随着疾病谱的变化，我们又将如何作为？欣闻第五届全国经方论坛即将召开，愿中医人在现实与传统的冲撞和对接中实现《伤寒论》新的解读。 |
