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周仙仕 1， 2 ， 叶烨 1， 2 ， 唐光华 1， 2 ( 1． 广东省中医院; 2． 广州中医药大学) 摘 要: 脓毒症发病率高， 死亡率高， 治疗费用高， 但现代医学治疗效果却不理想， 而中医学干预脓毒症有独 特疗效， 根据中医学理论， 本病应属于合并内伤基础的外感病证范畴。内伤基础的存在使本病病机变得复杂并且 预后不良， 但如果能充分认识脓毒症的内伤基础特点及演变规律， 采用相应的干预策略， 则对临床医生辨治脓毒 症大有裨益。因此主要围绕着脓毒症内伤基础的本质、 脓毒症内伤基础的特点、 演变规律及脓毒症内伤基础的防 治、 干预策略这 3 方面对脓毒症的内伤基础进行探讨， 以期达到提高脓毒症辨治水平， 降低脓毒症的发病率、 死亡 率和治疗费用的目的。 关键词: 脓毒症; 内伤基础; 外感; 辨证; 治疗 脓毒症是人类健康面临的重要威胁之一， 最新的国际 拯救 脓 毒 症 指 南 ( Surviving Sepsis Campaign Guideline， 2012) 指出， 脓毒症致死率达 25% 以上， 发病率曾逐年增长 的趋势 ［1 ］ 。甚至有报道 ［2 ］ 显示脓毒性休克死亡率可达 40% ～70%。因此脓毒症是一种高发病率， 高致死率， 高治 疗费用的疾病， 并受到医学界的广泛关注。但由于其发病 机制相当复杂， 涉及到多靶点、 多途径、 多系统的相互作用， 且现代医学干预对其治疗效果并不理想， 而祖国医学独特 的医学理念及中医药多途径、 多靶点的治疗作用使其对脓 毒症具有独特疗效， 因此中医药干预策略逐渐成为本病研 究的热点 ［3 ］ ， 因此提高中医药对脓毒症的辨治水平具有重 要现实意义。 1 脓毒症本质上属于内伤基础上的外感病证 上世纪 90 年代， 我国著名中医专家姜良铎教授根据其 数十年的温病及杂病治疗经验总结并撰写了 “论外感病的 内伤基础” ［4 ］ 一文， 在中医学界引起了巨大反响。姜教授 主要认为 ［4 ］ : 内伤基础( 内在脏腑病变) 的存在常常导致外 感病的非典型性与复杂性， 呈现显著的个体差异性与复杂 的临床证候。主要表现在病因、 发病、 三期 ( 表证期、 表里 证期、 里证期) 演变、 转归预后诸方面。 笔者通过前期对脓毒症的系统文献和理论研究， 笔者 认为脓毒症本质上应属于内伤基础上的外感病证范畴。理 由主要如下: ①脓毒症的定义内在地包含了外感病史( 确 定或可疑感染多由外感获得) 和内伤基础( 各个脏腑、 器官 或系统功能不全的临床表现和检验值的改变) ［1 ］ ; ②脓毒 症的病因无非外因( 邪毒侵入) ( 外感) 和内因( 正气不 足) ［5 －7 ］ ( 内伤) ; ③脓毒症在不同病程阶段常出现内伤基 础和外感病证表现 ［5 －7 ］ ; ④脓毒症各个证型多蕴含着内伤 基础和外感病证 ［5 －7 ］ ; ⑤其他如疾病病程、 演变、 转归、 舌脉 象等也十分符合内伤基础上的外感病证的特点 ［4 ］ 。 2 合并内伤基础的脓毒症的特点及演变规律 脓毒症除了具有内伤基础上的外感病证的共性规律 外 ［4 ］ ， 它还具有自身独特的特点及演变规律， 主要表现为: 2． 1 始于肺脏， 传变迅速， 多脏累及 脓毒症属于中医学 “温病” ［5 ］ 范畴 ， 《温热论》 曰 : “温邪 上受， 首先犯肺” ， 温病的传变首先经由肺， “ ( 肺) 又为娇 脏， 不耐邪侵， 凡六淫之气， 一有所著， 即能致病 。 ” ( 《临证 指南医案》 ) ， 肺气娇嫩， 极易受损， 必然首先受邪， 而温毒 暴烈， 也必然易侵袭位置最高和最不耐寒热的肺脏， 正如 《温病条辨》 所言 : “温病由口鼻而入， 自上而下， 鼻通于肺， 始手太阴， 太阴金也。温者， 火之气; 风者， 火之母; 火未有 不克金者， 故病始于此。 ” 因此肺脏是脓毒症中最开始受损 和最早出现内伤表现的脏腑。而温毒邪气往往具有暴戾 性、 猛烈性、 火热性、 广泛性、 善变性等特点 ［8 ］ ， 其来势凶 猛， 发病急骤， 所以毒邪侵入肺脏后迅速传变， 立即呈现多 脏腑的急性内伤表现 : “毒入心则昏迷， 入于肝则痉厥， 入 于肠则腹胀， 入于肺则喘嗽， 入于肾则目黯手足冷， 入于六 腑亦皆各变端， 七恶叠见。 ” 2． 2 早期已存， 迅速恶化， 后期尤剧 脓毒症早期除了传变导致内伤积损之外， 还存在一种 特殊的内伤基础—急性虚证。早期急性虚证形成机理可能 与患者原本纯虚或虚实夹杂之体有关， 同时也与温毒之邪 导致的急性脏腑损伤、 阴阳失衡、 气血虚损等密切相关。现 代研究证实 ［9 －11 ］ : 合并脓毒症时， 机体中全身炎性反应综 合征( SIＲS) 与代偿性抗炎反应综合征( CAＲS) 失衡， 免疫 亢进向免疫抑制( 免疫麻痹) 转换、 免疫细胞调节紊乱等免 疫失衡同急性虚证产生关系密切， 同时肠道作为 MODS 启 动器官 ［12 ］ ， 它释放的多种内毒素、 炎症因子导致的急性营 养衰竭和休克状态也可能是急性虚证产生的病理生理基 础。正因为急性虚证的早期存在， 再加之暴烈的邪毒之气， “壮火食气” ， 邪愈炽则正愈虚， 邪气迅速内陷， 病情迅速恶 化， 病程越长则正气越亏， 最终脏腑气机逆乱， 阴阳不相顺 接， 元气颓败， 精气亡灭。 2． 3 阴阳俱耗， 诸脏皆损， 虚实并存 “温为阳邪， 易伤阴液 ” ( 《温热论》 ) ， 脓毒症最易耗阴 伤液， 卫、 气、 营、 血各个阶段， 无不耗气伤阴， 营、 血分甚至 动血伤血， 故阴血耗损最速。而“阴在内， 阳之守也; 阳在 外， 阴之使也” ， 阴阳本互根互用， 阴虚则阳无以生， 故脓毒 症后期， 往往气损及阳， 阴损及阳， 容易出现阳损甚至阳脱 的格局。而从三焦辨证的角度来看， 脓毒症在上焦→中焦 →下焦的传变过程中， 容易出现肺化源绝， 心神内闭、 外脱， 阳明大实， 脾郁发黄， 热涸精液等五脏虚损， 精气耗竭的温 病五死证 ［13 ］ 等五脏内伤虚极的表现。虽然脓毒症患者越 到后期虚损病机越为突出， 但往往却表现为虚实夹杂， 虚实 难分， 互相制约的局面。脓毒症患者往往因正气虚耗造成 毒热、 瘀血、 痰浊的产生和/或加剧; 同时这些病理产物又可 成为病因进一步导致虚损， 这些产物甚至还可深入络脉 ［14 ］ ( 血分的深层次) ， 故单纯的补虚法或祛邪法往往无法奏 效。 3 合并内伤基础的脓毒症的防治及干预策略 笔者认为纠正脓毒症患者的内伤基础， 必须采用正确 的防治和干预措施， 通过对前贤先进理论与实践经验的总 结， 并结合自身的临证经验， 笔者归纳总体防治原则和重要 干预措施主要如下。 3． 1 总体防治原则 3． 1． 1 未病先防， 预扶正气 “圣人不治已病治未病， 不治 已乱治未乱。 ” 若脓毒症尚未发生， 或即将发生时， 可采用 预防手段将其遏止， 阻止其发病过程。现在专家普遍认 为 ［6 ］ : 脓毒症发生主要责之于正气虚弱， 邪毒入侵。正气 不足， 毒邪内蕴， 内陷营血， 络脉营卫运行不畅， 导致毒热、 瘀血、 痰浊内阻而瘀滞脉络， 进而多器官受邪而损伤。故脓 毒症发生无外乎两方面因素: 外因为邪毒入侵， 内因为正气 不足。所以要预防脓毒症， 必须在外感阶段之前， 做好邪毒 入侵的防范措施， 如不前往疫疠流行之地， 各种体内置管的 定期消毒和更换， 创伤或烧伤患者伤口的清创与消毒， 糖尿 病足和坏疽的严格护理等， 以减少邪毒入侵体内的机会， 另 一方面， 易感者应增强自身免疫力来纠治内伤基础。可通 过运动锻炼、 针灸推拿、 口服药物、 疫苗注射等方法来实现。 若能做好这两方面， 那本病发生的可能性也自然微乎其微， 正所谓 : “虚邪贼风， 避之有时， 恬淡虚无， 真气从之， 精神 内守， 病安从来。 ” 3． 1． 2 既病防变， 截其病势 典型的脓毒症发病要经历 SIＲS →脓毒症→严重脓毒症→脓毒性休克→ MODS 的连续 动态过程 ［15 ］ 。首先可通过尽早识别 SIＲS， 清除感染灶或治 疗原发病而防止 SIＲS 向脓毒症的转化， 脓毒症一旦发生 后， 要积极采用指南 ［1 ］ 推荐的治疗措施， 防止其向严重脓 毒症、 脓毒性休克和 MODS 的转化。中医方面: 卫、 气、 营、 血的各个阶段， 我们可分别采用宣通表里， 截断肺气壅遏; 解毒通腑， 截断毒聚阳明; 清解热毒， 截断营血受劫; 维护络 脉， 截断络损血瘀 ［15 ］ 等手段依次截断其传变过程。同理， 在三焦传变( 上焦→中焦→下焦) 及六经传变( 太阳→阳明 →少阳→太阴→少阴→厥阴) 过程中， 我们也要采用类似 的步步为营， 逐步截断的策略， 阻止或逆转脓毒症的传变过 程。同时也要积极预防类似逆传心包、 直陷营血、 邪陷心肝 等变证、 坏证的产生。治疗过程中， 还必须注意的是， 在应 用清热解毒、 活血化瘀、 泻下攻积等祛邪之法前， 要首先顾 及脓毒症正虚的本质， 因此必须时刻注意固护正气和津液。 正如叶天士所言 : “法应清凉， 然到十分之六七， 即不可过 于寒凉， 恐成功反弃。 ” 3． 1． 3 病情危笃， 中西相参 当本病演变到严重脓毒症、 脓毒症休克、 MODS 阶段时， 此时患者正气暴虚， 脏气剧损， 病情危笃， 此时应采用中西结合措施来抢救患者。我们应 遵循指南 ［1 ］ 推荐的抢救措施， 尤其是 EGDT( 早期目标导向 性治疗) 和集束化治疗措施， 如积极补液扩容、 血管活性药 物、 正性肌力药物、 糖皮质激素、 血液制品、 抗生素、 各种脏 器或系统支持( 机械通气、 血糖控制、 肾脏替代治疗、 营养 支持、 免疫支持等) ， 从中医角度来看， 这些措施绝大多数 都是益气、 温阳、 补血、 滋阴等峻补措施， 目的在于迅速挽救 垂败的正气。此时中医急救措施也能发挥所长， 如生脉注 射液、 参附注射液、 血必净注射液等静脉滴注， 针灸疗法 ［16 ］ ( 取足三里、 阳陵泉、 气海、 天枢、 太冲、 支沟穴， 毫针刺， 留 针 30 min， 每日2 次) 也具有一定的治疗作用。正如王金达 教授 ［17 ］ 所言 : “中西医结合救治急性危重病患者， 不是攀比 中医或西医在治疗中所占的比重， 而是立足于追求最佳的 疗效。 ” 总之， 对于脓毒症的急危重症， 宜采用中西医结合 疗法， 合力挽阴回阳， 迅速纠治溃散的正气和紊乱的脏器功 能。 3． 2 重要干预策略 在临床实践中还必须注意应用以下重要干预策略， 才 能达到理想的疗效。 3． 2． 1 胃气为本， 死生之系 “有胃气则生， 无胃气则死， 此百病之大纲也。故诸病若能食者， 势虽重而尚可挽救， 不 能食者， 势虽轻而必致延剧， 此理亦人所易晓也 。 ” ( 《临证 指南医案》 ) ， 在温病、 危重病 ［18 ］ 治疗中等都必须重视胃气。 在脓毒症中， 胃肠道既是 MODS 启动器官 ［12 ］ ， 而 MODS 又 往往以胃气衰败作为结局 ， “胃气一败， 百药难施” ， 因此胃 气的旺衰关系脓毒症的演变及预后。因此必须重视胃气， 注重脾胃这一后天之本。正所谓 ［19 ］ : “五脏之虚关乎胃者， 必以胃治， 不关胃者， 亦当时刻不忘胃气这个根本。 ” 具体 可根据病情和阶段采用保胃法、 护胃法、 益胃法 ［19 ］ 等顾护 胃气的措施。 3． 2． 2 正气为根， 早期全程 脓毒症始于正气不足， 在外 邪打击下， 正气进一步损伤， 机体处于绝对的虚损状态， 因 此正气不足其实贯穿于脓毒症的始终。故我们强调早期扶 正， 全程扶正。同时扶正也要讲究阶段与策略， 我们认 为 ［11 ］ : 脓毒症早期应以祛邪为主， 兼而补之， 先安未受邪之 地; 清热时兼顾益气养阴， 勿发汗太过而加重气阴耗伤。中 期则邪气壅盛， 正气已虚， 此时扶正祛邪不可偏颇， 此时根 据气血阴阳亏虚的主次， 在攻邪的同时， 或补气， 或养阴， 或 养血， 或温阳， 或气血双补， 或阴阳兼顾。后期或 MODS 时 则机体脏真已亏， 此时宜大补元气， 重在脾肾。 3． 2． 3 谨守病机， 扶正祛邪 脓毒症往往呈现虚实错杂， 互相影响的复杂状态， 一方面邪实未去而正气已虚， 另一方 面正气不足又导致痰、 瘀等实邪的产生 ［20 ］ 。因此不能纯用 补益之法， 一者患者体质虚弱， 恐难运药; 二者呆补峻补易 助火生湿， 反而加重病情， 因此必须采用适宜的治疗策略。 临证可辨证采用通补法( 针对瘀血阻络， 通调脉络， 阴血得 以化生即是通补法) 、 清补法( 针对热毒炽盛， 清热解毒， 防 止热毒戕害正气即是清补法) 、 攻补法( 针对热结阳明， 泻 热通腑， 防止邪热耗气伤阴即是攻补法) ， 结合调补法( 根 据患者的虚损状况， 伍用少量药性平和的补益药物， 观察患 者治疗反应， 逐步调整药物种类及剂量即为调补法) 等补 益策略。总之扶正祛邪， 攻补兼施， 有者求之， 无者求之。 3．2． 4 阴阳同调， 扶阳为要 脓毒症后期， 往往阴阳俱损。 温病学家曾认为“留得一分津液， 便有一分生机” ， 阴液对 温病确实极其重要， 对患者的转归与预后也有极重要的影 响。但由于现代医学技术的进步， 补液、 输血等已成为常规 医疗手段， 因此阴血可以得到迅速补充， 补充阴血不再成为 制约温病治疗的瓶颈， 相反， 脓毒症越进展到后期， 病情越 重， 阳虚越明显， 患者预后也越差 ［21 －22 ］ ， 故对于脓毒症( 特 别是严重脓毒症、 脓毒性休克、 MODS) 患者， 补阳显得尤为 关键。因此我们强调阴阳并补， 扶阳为要 。“有形之血不 可速生， 无形之气所当急固” ， 这句话前半句的局限已随时 代发展而逐步消失， 但后半句却道出积极补益阳气的及时 性与重要性， 但现实中却往往是无形之气( 阳气) 难以急速 补充， 因为现代医学的补阳措施如免疫增强剂、 正性肌力 药、 血管活性药、 交感神经兴奋药等无明显的补阳效果， 相 反还具有不小的不良反应， 所以扶助阳气必将成为中医药 治疗脓毒症的重点， 也是中西医结合治疗脓毒症的切入 点 ［23 ］ 之一。 综上所述: 脓毒症本质上属于内伤基础上的外感病证 范畴。但脓毒症除了具有内伤基础上的外感病证的共性规 律外， 它还具有自身独特的特点及演变规律， 因此我们必须 采用与之相应的防治和干预策略， 而一些重要干预策略 ( 如补阳) 也向中医或中西医结合提出了更高的要求， 事实 上许多中药如附子、 干姜、 肉苁蓉， 复方如四逆汤、 当归四逆 汤、 参附汤， 中成药如参附注射液等都被证实针对脓毒症具 有良好补阳及治疗效果。但如何科学地展开相应理论、 实 验及临床研究， 寻找突破口， 发掘其内在客观规律， 最大程 度地发挥中西医结合的优势， 从而降低脓毒症发病率与病 死率， 减少治疗费用， 减轻病人的痛苦， 是时代赋予的课题， 也是医务工作者义不容辞的责任。 参考文献 ［ 1］ Dellinger Ｒ P， Levy M M， Ｒhodes A， et al． Surviving Sepsis Cam- paign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock［J］． Intens Care Med， 2013， 39 ( 2) : 165 － 228． ［ 2］ Lever A， Mackenzie I． Sepsis: definition， epidemiology， and diag- nosis［J］． BMJ， 2007， 335( 7625) : 879 －883． ［ 3］ 李春盛． 关于脓毒症治疗的哲学思考［J］． 中国危重病急救医 学， 2008， 20( 1) : 插 3 － 插 4． ［ 4］ 姜良铎． 论外感病的内伤基础［J］． 中医杂志， 1994( 4) : 201 － 203． ［ 5］ 刘清泉， 张晓云， 孔立， 等． 高热( 脓毒症) 中医诊疗专家共识 意见［J］． 中国中医急症， 2014( 11) : 1961 －1963． ［ 6］ 中国中西医结合学会急救医学专业委员会， 编辑委员会中国 中西医结合急救杂志． 脓毒症中西医结合诊治专家共识［J］． 中华危重病急救医学， 2013， 25( 4) : 194 －197． ［ 7］ 中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会， 中国中西医结 合学会急救医学专业委员会． 脓毒症的定义、 诊断标准、 中医 证候诊断要点及说明( 草案) ［S］． 中华急诊医学杂志， 2007， 16( 8) : 797 －798． ［ 8］ 李雅飞， 尤可． 脓毒症中医病机及治则探讨［J］． 河南中医， 2009( 3) : 236 －237． ［ 9］ Munford Ｒ S， Pugin J． Normal responses to injury prevent system- ic inflammation and can be immunosuppressive［J］． Am J Ｒespir Crit Care Med， 2001， 163( 2) : 316 －321． ［ 10］ Bone Ｒ C． Sir Isaac Newton， sepsis， SIＲS， and CAＲS［J］． Crit Care Med， 1996， 24( 7) : 1125 －1128． ［ 11］ 李俊， 曾瑞峰， 奚小土， 等． 急性虚证与脓毒症［J］． 中国中西 医结合急救杂志， 2015， 22( 3) : 225 －226． |
