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麻黄加术汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第 二 》 : “湿家身烦疼， 可与麻黄加术汤发其汗为宜， 慎不 可以火攻之” ， 是用于治疗湿家身痛的重要处方之一。 但对于此方证的认识仍存在诸多问题， 尤其对本方如 何起到发微汗的作用及方中所加之术是苍术还是白术 争议颇多。笔者尝试以仲景原文为据， 参考《黄帝内 经》 中对湿病的论述等， 对湿家身痛的病因病机、 治则 治法以及麻黄加术汤方药做简要解析， 以求正确解读 麻黄加术汤方证， 并为临床应用该方提供参考。 1 湿家、 身烦疼的解读 湿本六气之一， 风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火是自然界六种 正常的气候变化 。《素问·五运行大论》 载 : “燥以干 之， 暑以蒸之， 风以动之， 湿以润之， 寒以坚之， 火以温 之” ， 又曰 : “其性静兼， 其德为濡” ， 可见正常的湿气可 润泽万物。 1. 1 寒湿瘀阻肌表则身痛 湿性濡润， 但若湿气太过 则变为湿邪， 可伤及人体而致病 。《 素问·五常政大论》 指出 : “ 湿气变物……皮顽肉苛， 筋脉不利 ” ; 《素问·痹论》 云 : “ 湿气胜者为着痹” 。湿邪中人， 从皮肤侵袭人 体， 其部位多在皮肉筋脉， 因湿邪 “ 氤氲黏腻” ， 每易阻滞 气血， 可导致皮肉不仁、 筋不柔和、 关节疼痛等 。《金匮 要略·痉湿暍病脉证治第二》 则直接提出了湿痹之病: “ 太阳病， 关节疼痛而烦， 脉沉而细者， 此名湿痹” 。 1. 2 表里合湿是为湿家 湿家 ， 《医宗金鉴》 释 : “谓 病湿之人 ” ; 《中医辞海》 释 : “中医术语， 指平素湿气过 盛的人。 ” 但此两种解释皆过于笼统， 观 《金匮要略》 条 文 : “湿家之为病， 一身尽疼， 发热， 身色如熏黄也” 。 若只有寒湿在表不会发黄 ， 《金匮要略·黄疸病脉证 并治第十五》 载: 脾色必黄， 瘀热以行 ， “湿之为病， 或 因外受湿气， 则一身尽痛; 或因内生湿病， 则发热身黄。 若内外同病， 则一身尽痛， 发热， 身色如熏黄也” ［1 ］ 。伤 寒大家刘渡舟教授认为: 湿热相合， 痹郁于脾……脾土 也， 土色为黄， 故湿热外现， 一身尽黄 ［2 ］ 。由此可见， 湿 家不仅有湿邪痹阻于表， 同时在里之脾脏也为湿邪所 困。仲景云 : “经络受邪入脏腑， 为内所因也” ， 可见湿 家乃因内在脏腑虚羸抗邪无力， 故在表之湿邪长驱直 入而内传于里。表里皆受浸渍而成内外合湿之态， 若 湿邪蕴郁日久则每易发黄。 寒湿既痹阻于表里， 但尚未致发黄， 治疗上仲景叮 嘱 “慎不可以火攻之” ， 观《伤寒论》 火逆诸条， 火攻之 法专于迫汗外出， 若用于湿家之病， 每易引起发黄、 惊、 衄之变， 非其治法。 2 微汗法是治疗湿家身痛的唯一途径 对于内外合湿的治疗 ， 《素问·至真要大论》 指 出 : “湿上甚而热， 治以苦温， 佐以甘辛， 以汗为故而 止 ” ， “湿淫于内， 治以苦热， 佐以酸淡， 以苦燥之， 以淡 泄之。 ” 归纳起来， 在里可用苦温燥湿、 淡渗利湿之法， 在表则选辛温发汗为宜， 于邪气所在的部位因势利导， 便可驱邪于外。 2. 1 为何取微汗? 湿邪在表， 治疗虽以发汗原则， 但仲景指出 : “盖发其汗， 汗大出者， 但风气去， 湿气 在， 是故不愈也” 。虽同为身疼痛， 风寒之邪容易表 散， 而湿邪则不然 ， 《医门棒喝》 云 : “虽寒湿同为阴邪， 而寒清湿浊， 清者易散， 浊者黏滞湿” ， 如大发其汗， 则 风寒之邪易散， 而湿邪黏腻难除， 津气徒伤而病不愈。 其次， 尤怡曰: 欲湿之去者， 但使阳气内蒸而不骤泄， 肌 肉关节之间充满流行， 而湿邪自无地可容矣 ［3 ］ 。因此， 治风湿之法， 应该温阳解表， 使阳气伸展， 营卫流行， 微 似汗出， 则散漫黏滞之邪， 方能缓缓排出体外。 2. 2 如何取微汗? 微汗法是仲景治疗风寒湿邪在 表的常用方法， 但对于风寒表证， 多用温覆、 啜粥的方 式， 如桂枝汤方后注曰 : “温覆令一时许 ” 、 “啜热稀粥一 升余” 。或者减少药物用量， 降低药力， 如桂枝麻黄各半 汤法， 分别取桂枝汤、 麻黄汤的三分之一合而为方。但 对于湿家的治疗， 仲景则于发汗剂中加入利湿药来达到 微汗的目的。如经方大家胡希恕先生认为: 人体液的排 泄有两个方面， 一个是从汗排出， 令一个则是从小便排 出。如果小便排泄增多， 那么汗出就少了。发汗剂中加 利尿药为小发汗法， 是经方的常用之法， 且利尿药的选 择当以具有解痹祛湿作用的利尿药为宜 ［4 ］ 。 3 方药解析 麻黄加术汤为麻黄汤原方加术四两而成。麻黄汤 方证见于宋本 《伤寒论》 第 35 条 : “太阳病， 头痛发热， 身疼腰痛， 骨节疼痛， 恶风， 无汗而喘者， 麻黄汤主 之 ” 。《金匮发微 》 : “太阳寒水， 发于外者为汗， 壅阻皮 毛之内即成湿， 故太阳伤寒， 皮毛不开、 无汗恶寒、 发热 体痛者， 宜麻黄汤以汗之 ［5 ］ ” 。麻黄性猛， 功可开发腠 理发表出汗; 桂枝温通经脉行气血而利关节 ; 《金匮要 略·痰饮病脉证并治第十二 》 : “其人形肿者， 加杏仁 主之， 其证应内麻黄， 以其人遂痹， 故不内之” ， 可见杏 仁与麻黄作用相类， 皆可行在表之水湿。炙甘草调和 诸药， 使表闭得开， 水湿外散， 营卫周流故诸痛可止。 3. 1 术是取微汗的关键 然而， 麻黄汤发汗之力过于 峻猛， 对于寒邪外闭者， 固然可开表达郁， 但对于湿邪 浸渍表里之湿家则不可。因此仲景特于麻黄汤中加术 四两 。《本经》 言术可止汗， 正缘于术可利湿。麻黄汤 虽为强有力的发汗药， 但加入白术， 则湿从下走， 从尿 出， 因此原有麻黄汤的发汗作用减弱， 而增加了利湿除 痹的作用 ［6 ］ 。里湿从小便而去可使发汗之力缓发而持 久， 既达到了通利小便而除里湿的目的又避免了因一 过性汗出而导致的表湿不能彻除。正如喻嘉言所言: “麻黄得术， 则虽发汗不至多汗， 术得麻黄， 并可行表 里之湿， 下趋水道， 又两相维持也” 。 3. 2 术当为苍术 术 ， 《神农本草经》 载味苦， 温。主 风寒湿痹， 死肌， 痉， 疸， 止汗， 除热， 消食。至《名医别 录》 始分赤、 白二种， 赤术即今之苍术 。《伤寒论考注》 曰 : “方名唯云术， 是仲景之原文， 方中加 “白” 字者， 后 人所加也 。 ” 《五十二病方考释》 ( 内部资料， 马继兴著) 云 : “ 《本经 》 《别录》 仅注 “术” 名， 陶弘景注始分白、 赤 两种， 赤术即今之苍术。两术的药效均有健脾， 而苍术 尤多用于寒湿偏重的痹证， 肢体疼痛等病， 具有一定的 镇痛作用。 ” ［7 ］ 湿家病以伤于寒湿而引起的身疼痛， 关 节疼痛为主证， 因此麻黄加术汤所加之术当以今之苍 术为是。 4 病案举例 萧琢如医案: 黄君， 年三十余， 素因体肥多湿， 现因 受寒而发， 医药杂投无效， 改延余诊。其症手脚迟重， 遍身酸痛， 口中淡， 不欲食， 懒言语， 终日危坐。诊脉右 缓左紧， 舌苔白腻， 此 《金匮》 所谓湿家身烦疼， 可与麻 黄加术汤也。遵经方以表达之， 使寒湿悉从微汗而解。 处方: 带节麻黄 2. 4 g， 桂枝 2. 1 g， 光杏仁 4. 5 g， 炙甘草 1. 5 g， 苍术 3 g。连投 2 剂， 诸症悉平而愈 ［8 ］ 。 5 小结 仲景言 : “五脏元真通畅， 人即安和” ， 故其遣方用 药以汗吐下为常事， 旨在通闭逐邪， 疏通气血。鉴于湿 邪缠绵难解的特殊性质， 湿家身烦疼的治疗仲景采用 微汗法， 于麻黄汤中加入苍术四两。借麻黄汤发汗开 表， 在表之湿可随汗去， 加入利湿除痹之苍术则里湿可 除， 同时由于小便通利麻黄汤的发汗作用受到牵制， 从 而达到了微汗出的目的。《食疗本草》 来源：辽宁中医杂志 作者： 韩军 路琼琼 钟相根 |
