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傅山，字青主，号公他，山西曲阳县人，是明末清初的著名医学家。在医学上的成就尤以妇科见长。《傅青主女科》一书，为其代表著作。其论治妇科经、带、胎、产诸证发明颇多。下面谈谈笔者对其创制的生化汤的新认识。
生化汤承上启下
张仲景《伤寒论》《金匮要略》书中的抵当汤、抵当丸、桃核承气汤证、下瘀血汤等方剂皆有攻逐少腹瘀血之功效。傅青主在继承发扬仲景心法的基础上，根据妇女产后多虚多瘀的特点，创制产后专方生化汤。该方由全当归八钱、川芎三钱、桃仁（去皮尖）十四枚、炮姜五分、炙甘草五分组成，黄酒、童便各半煎服。方中不用水蛭、虻虫、土元、大黄、芒硝等破血下瘀之品，而是取当归、川芎、桃仁、黄酒、童便等药物养血益阴、行气化瘀，缓消产后少腹瘀血。正如傅氏所说：“此症勿拘古方，妄用苏木、蓬、棱，以轻人命。其一应散血方、破血药，俱禁用。虽山楂性缓，亦能害命，不可擅用，惟生化汤系血块圣药也”。
王清任创制的少腹逐瘀汤主治少腹瘀血而见少腹疼痛、积块、胀满、崩漏、不孕等证，可能深受傅青主缓消少腹瘀血学术思想的影响。方中也不用水蛭、虻虫、土元、大黄、芒硝等破血下瘀之品，而是选用炒茴香、炮干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、炒五灵脂等十味药物组成，共成温逐少腹瘀血之剂。由于少腹逐瘀汤主治并非产后少腹瘀血，而主要是由于寒凝气滞血瘀所致，故加辛温之小茴香、肉桂助炮姜散寒温通血脉，加蒲黄、五灵脂、元胡、没药助当归、川芎活血理气。
傅青主的生化汤上承仲景，下启清任，匠心独具，专为产后少腹瘀血证而设。张凤翔在《傅青主女科》序中称赞说：“自后汉张仲景创立方书以来，凡二千年，专门名家，罕有穷其奥者。先生以余事及之，遽通乎神”。
生化汤不拘虚证
傅青主根据产后多虚的特点，攻逐产后少腹瘀血时用药纯和，故重用当归八钱，配伍少量的川芎、桃仁、黄酒、童便等，补血活血而不耗伤气血。气血虚弱时，则加人参、黄芪、党参、熟地、大枣等补益气血；脾胃虚弱时，则加山药、白术、芡实、莲子等健脾益气；阳气亏虚时，则加附子、肉桂、干姜等温阳散寒；血崩形脱、气促汗出者，加人参、生脉散、山萸肉、乌梅炭等益气固脱。傅氏在应用三棱、莪术、苏木、红花、蒲黄、五灵脂、元胡、怀牛膝、生山楂等破血逐瘀之品时，在应用香附、木香、砂仁、枳壳、陈皮、青皮、大腹皮、乌药、厚朴、枳实、槟榔、苏子等行气破气之品时，在应用炮附子、肉桂、吴茱萸、白豆蔻、砂仁、川椒、艾叶、生姜等温燥耗血动血之品时，在应用荆芥、防风、羌活、白芷、细辛等辛温发散耗气之品时，在应用黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、芒硝等苦寒泻下之品时，都非常小心谨慎，用量极轻，大都是以分计，多数不超过一钱（3克）。他说：“慎勿用峻利药，勿多饮姜椒艾酒，频服生化汤，行气助血，外用热衣以暖腹，如用红花以行之，苏木、牛膝以攻之，则误。其胎气胀，用乌药、香附以顺之；枳壳、厚朴以舒之，甚有青皮、枳实、苏子以下气定喘；芩、连、栀子、黄柏以退热除烦。至于血结更甚，反用承气汤下之而愈结；汗多小便短涩，反用五苓散通之而愈秘，非徒无益，而又害之也”。
但是，现代妇女的体质发生了较大的变化，新产后未必虚弱。有些产后妇女体质壮实、脉象沉实有力。所以，在现今应用生化汤时不可拘泥于产后多虚说，既要考虑到妇女产后多虚，又不可拘执于产后多虚。具体应用生化汤时，当归用量也未必就重，川芎、桃仁、炮姜等药物用量未必就轻。加减变化时，破血逐瘀、行气破气、温阳散寒、辛温发散、苦寒燥湿等药物当用则用，用量也未必就几分。张仲景抵当汤、抵当丸、桃核承气汤证、下瘀血汤等方中的水蛭、虻虫、土元、大黄、芒硝根据病情也可选用。
生化汤不拘寒证
生化汤方中当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、黄酒等药物药性都偏于温性，尤其是炮姜、黄酒温经散寒、行血散血。所以，生化汤主治产后少腹寒凝血瘀证。但是，现代妇女的生活环境和饮食习惯等发生了较大的变化，故新产后少腹瘀血未必夹寒。恰恰相反，很多产后妇女少腹瘀血夹有热邪和湿热之邪，表现为舌红苔黄或黄腻，脉数或滑数或濡数有力。所以，在现今应用生化汤不可拘泥于产后多寒说，要具体病证具体分析，既要考虑到妇女产后多寒说，又不可拘执于产后多寒说。若确实夹有热邪者，当去炮姜、炙甘草、黄酒等温热药物，加丹皮、栀子、金银花、连翘、蒲公英、元参、生甘草等；若确实夹有湿热之邪者，当去炮姜、炙甘草、黄酒等温热药物，加生薏米、败酱草、蒲公英、鱼腥草、红藤等，甚至黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、芒硝等药物也可根据病情适当应用。
生化汤可治未病
在有些地方，每每妇女新产后即使无他不适，也常令产妇服生化汤二三剂。产后服用二三剂生化汤，确实可以有助于子宫复位、减少产后诸多疾病，有未病先防之作用。现在有些医生常常不问寒热虚实，动辄即与生化汤原方服用，这有些不妥。产后服用生化汤预防疾病，还需要进行辨证论治。笔者常用生化汤加减方治未病：当归5克、川芎5克、桃仁5克、益母草10克、焦山楂10克。舌淡苔白、脉沉细弱、面色萎黄者，为气血亏虚，偏寒者酌情选加党参、生黄芪、大枣、枸杞子、山萸肉等，偏热者酌情选加西洋参、沙参、麦冬、石斛、玉竹、五味子等；舌淡苔白润、脉沉紧无力者，为阳气亏虚，酌情选加仙灵脾、巴戟天、仙茅、菟丝子、干姜、桂枝等温阳散寒；舌淡苔白、脉沉紧有力者，为寒邪侵袭，酌情选加艾叶、苏叶、小茴香、乌药等祛风散寒；舌红苔黄、脉数有力者，为心肝火旺，酌情选加丹皮、柴胡、连翘、栀子、蒲公英、生甘草等清热泻火；舌红苔黄厚腻、脉濡数者，为湿热下注，酌情选加生薏米、败酱草、鱼腥草、白花蛇舌草、红藤等；舌暗脉弦涩、下腹有压痛者，为瘀血阻滞，酌情选加泽兰、蒲黄、五灵脂、红花等。通过辨证论治，使之更加适合新产后妇女预防疾病的需要。
生化汤治情志病
产后少腹瘀血停滞产生诸多坏证，其中最易误诊和误治的是情志疾病，如狂躁不安、悲伤抑郁、妄言妄见等。因为大多数医生会习惯性从情志入手，或考虑心肝火旺证、痰热扰心证、肝气郁结证、心脾两虚证等，容易忽视产后少腹瘀血攻冲所致的精神情志疾病。傅青主创用安心汤治疗产后败血攻心晕狂，药物由当归二两、川芎一两、生地五钱（炒）、丹皮五钱（炒）、生蒲黄二钱、干荷叶一片组成。他说：“妇人有产后二、三日，发热，恶露不行，败血攻心，狂言呼叫，甚欲奔走，拿提不定，人以为邪热在胃之过，谁知是血虚心不得养而然乎……一剂而狂定，恶露亦下矣。此方用芎、归以养血，何以又用生地、丹皮之凉血，似非产后所宜？不知恶露所以奔心，原因虚热相犯，于补中凉之，而凉不为害，况益之以荷叶，七窍相通，引邪外出，不惟内不害心，且佐蒲黄以分解乎恶露也。但只可暂用以定狂，不可多用以取咎也。谨之，慎之。服药后狂定，宜服加味生化汤：当归（酒洗）一两一钱、川芎三钱、桃仁（研）钱半、荆芥穗（炒炭）一钱、丹皮钱半，服四剂妙”。
某妇女产后没过几日，突发狂证。时在数九寒冬，冰雪盖地，此妇女竟一丝未挂不知羞耻地奔跑不定。还有一次，她忽然让其丈夫到跟前，出其不意地竟咬住了丈夫的耳朵，在众人帮助下才得以挣脱。当时先后邀请当地名中医和乡卫生院刚分来的中医大学生给予诊治，皆按痰热扰心论治，用药无非是清心化痰镇惊之品，毫无效果。笔者的父亲张运增初学中医，心下恻然，时时去询问治疗经过。后来邻居一老者建议到邻县某村找专治妇科的某老中医诊治。我父亲自告奋勇陪患者丈夫冒着刺骨寒风和纷纷大雪，步行了一上午来到了十几里外的医生家里。老医生听了病情介绍后，仅仅问了问其丈夫产后恶露之情况，便开了六剂生化汤去炮姜加蒲黄、五灵脂、怀牛膝、水牛角丝、生地、赤芍、丹皮、荷叶、薄荷、蜈蚣等。六剂后病人神志竟有些清醒，不再外出奔跑，似乎也知道喂孩子奶水了。后继服上方十几剂收功。
生化汤要重腹诊
妇人产后常因子宫内恶露败血不能流净，导致少腹积有瘀血。若再过早贪凉饮冷或感受风寒，寒侵胞宫，更易导致少腹瘀血停留。少腹瘀血一旦产生，即会阻滞气机，进而影响全身气机的升降出入和脏腑气血的正常生理功能，导致变证蜂起，傅青主将其称之为坏证。如影响到心脏，心主神明和心主血脉功能失调，出现躁狂不安、妄言妄见、怔忡惊悸、眩晕、昏迷不醒、中风、厥证等坏证；如影响到肝脏，肝主疏泄和肝主筋脉功能失调，出现忿怒不平、痉证等坏证；如影响到肺脏，肺主宣发和肺主肃降功能失调，出现咳嗽、气短似喘等病证；如影响到脾胃，脾胃运化和升清降浊功能失调，出现胃痛、恶心呕吐、食积、腹痛、腹泻、完谷不化、痢疾、大便不通等坏证；如影响到营卫敷布流通，易受外感侵袭发生感冒、恶寒、发热等病证；其他还可见胞衣不下、血崩形脱、产后出汗、产后流注、习惯性流产等妇科病证。
尽管傅青主所记载的坏证众多，但最基本的病机是产后少腹瘀血停滞所致，所以其临床表现应为产后恶露不多、小腹疼痛、小腹觉凉、新产后有外感着凉或饮冷史等。由于患者的体质不同、少腹瘀血积聚程度不同、恶露多少的标准不同、小腹觉凉的程度不同、外感着凉或饮冷的程度不同等，造成患者自我感觉到的症状可能很不典型。但是，只要小腹有瘀血存在，就会有按压时疼痛的表现。傅青主说：“妇人产后小腹疼痛，甚则结成一块，按之愈庝，人以为儿枕之疼也，谁知是瘀血作祟乎！夫儿枕者，前人谓儿头枕之物也。儿枕之不疼，岂儿生不枕而反疼，是非儿枕可知也。既非儿枕，何故作疼？乃是瘀血未散，结作成团而作疼耳”。所以，按压小腹有较明显的疼痛感是诊断产后妇女少腹瘀血的重要指征。因此，要想用好生化汤，就要重视小腹的按压诊查。
生化汤要善加减
少气懒言、倦怠乏力者，酌情选加黄芪、党参、人参等补益元气；大便干燥秘结者，酌情选加肉苁蓉、何首乌、白芍、火麻仁、郁李仁等滋养阴虚、润肠通便；腹胀腹痛者，酌情选加党参、白术、茯苓、陈皮、大腹皮、香附、木香、砂仁、焦槟榔等健脾理气消胀；腹泻便稀者，酌情选生山药、芡实、莲子肉、炒薏米、茯苓等健脾利湿止泻；完谷不化者，酌情选加补骨脂、干姜、肉豆蔻、益智仁、肉桂等温补脾肾；怔忡惊悸者，可加党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲、麦冬、龙眼肉等健脾益气、养心安神；出血如崩、气促汗出者，酌情选加人参、生脉散、山萸肉、乌梅炭、蒲黄炭、荆芥炭、三七、阿胶、仙鹤草等益气止血、敛汗固脱；产后厥证、冷汗淋漓、手足厥冷、神志昏迷者，酌情选加人参、炮附子、肉桂、山萸肉、五味子等益气固脱、回阳救逆。
头晕头痛者，酌情选加荆芥、柴胡、升麻、葛根、大枣、僵蚕、蝉蜕等升发清阳；胃中冷痛者，酌情选加白蔻仁、砂仁、高良姜、干姜、乌药等散寒止痛；少腹冷痛者，酌情选加小茴香、乌药、肉桂、吴茱萸等散寒止痛；感冒风寒者，酌情选加荆芥、防风、桂枝、羌活、白芷、细辛、天麻等祛风散寒；咳嗽吐痰者，酌情选加橘红、清半夏、茯苓、紫菀、前胡、竹沥、姜汁等化痰止咳；嗳腐吞酸、厌食者，酌情选加神曲、麦芽、山楂、谷芽等消导食积；恶心呕吐者，酌情选加陈皮、半夏、茯苓、藿香、佩兰、苏叶、荷叶等和胃止呕；小腹按压疼痛明显、小腹有硬块、胞衣不下者，酌情选加三棱、莪术、苏木、红花、蒲黄、五灵脂、元胡、益母草、鹿角灰等活血破血。
妄言妄见者，可加酸枣仁、柏子仁、益智仁、茯神、浮小麦、大枣、炙甘草养心安神；忿怒不平者，可加柴胡、香附、木香、陈皮、佛手等疏肝理气；瘀血攻心如狂为狂者，去炮姜，酌情选加水牛角丝、生地、赤芍、丹皮、荷叶、薄荷、生水蛭、蜈蚣、炮山甲等清心凉血、活血通络。
生化汤为傅青主创制的治疗产后少腹瘀血证的著名方剂。根据临床多年应用的经验体会，笔者认为生化汤不但是对张仲景治疗少腹瘀血诸方的继承和发扬，而且又对王清任少腹逐瘀汤起到非常重要的启发作用。临床要想应用好生化汤，就要重视腹诊、防止精神情志病的误诊误治。无论是预防还是治疗，不可拘泥于虚证说、寒证说，对生化汤的应用要遵循辨证论治的精神，要有创新和与时俱进的思想。（张再康）
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