|
麻黄细辛附子汤的主要作用是温经通阳、散寒通痹，即温阳、通阳、升阳、补阳，临床应用并不局限于太少两感证，更不必拘泥于有无发热恶寒之表证，举凡风寒身痛、暴哑咽痛、冷风头痛、风寒齿痛等诸多病证，使用本方均收卓效。
麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》，是临床常用经典经方，现就该方的主治、方解、加减化裁及临证运用心得等进行解析，并附验案二则。
方剂解读
原文：《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。麻黄二两（去节）（6g），细辛二两（6g），附子一枚（炮，去皮，破八片）（9g）。上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”
功效：助阳解表。
主治：素体阳虚，外感风寒表证。发热，恶寒甚剧，虽厚衣重被，其寒不解，神疲欲寐，头痛，无汗，手足逆冷，舌淡苔白，脉沉而无力或脉沉微。
方解：方中麻黄解表邪，附子温肾阳，细辛气味辛温雄烈，佐附子以温经，佐麻黄以解表。三味药合用，于温阳中兼以解表，于解表中升发阳气，为表里兼治之剂，主治太少两感证。
加减化裁：本方始见于《伤寒论》，原书用治太阳风寒、少阴阳虚之恶寒发热、肢冷嗜卧、脉沉无力之证。后世在以本方治疗太少两感证的基础上，在临床实践中又有所发展。如《内科摘要》卷下用之治疗肾脏发咳及寒邪犯齿的齿痛；《张氏医通》卷十六用之治水肿喘咳，卷四用之治暴哑不能出、咽痛异常等病证。历代医家应用麻黄细辛附子汤，不仅注重拓展其主治范围，且善于加减化裁而创制新方。其处方增减要点，多依据虚与实孰多孰少，大致可归纳为以下三方面：
第一，偏阳气虚弱者，加入益气扶正之人参、黄芪等，如《备急千金要方》卷八之大枣汤，以本方去细辛，加大枣、黄芪、甘草、生姜；《医宗必读》卷六之附子麻黄汤，以本方合理中丸去细辛。
第二，偏邪气较盛者，则针对证之偏表或兼夹配伍相应药物。如寒邪较甚，寒凝血滞而头身、肢体疼痛较剧者，增入祛风散寒、活血止痛之品，《医略六书·杂病证治》卷二十之仓公当归汤，即本方加当归、独活、防风；《杏苑生春》卷五之附子细辛汤，即本方加川芎。夹痰湿者，每配半夏、茯苓等化痰渗湿之品，《重订通俗伤寒论》之麻附细辛汤，以本方加半夏、茯苓组成。兼气滞者，配伍香附、陈皮等理气行滞之药，《三因极一病证方论》卷九之麻黄桂枝汤，即本方以炮姜易附子，加桂心、白芍、甘草、香附、半夏构成。
第三，寒邪客表与阳气不足均较重者，配入解表散寒之防风、独活、生姜及益气助阳之人参、白术、干姜等，以邪正兼顾，方如《备急千金要方》卷九之赤散，以本方加味人参、白术、干姜、沙参、茯苓、防风、川椒、黄芩、代赭石、桔梗、吴茱萸；《太平圣惠方》卷十之附子散，以本方去细辛，加人参、白术、茯苓、前胡、桂心、半夏、独活、当归、石膏、炮姜、生姜。《伤寒六书》卷三之再造散，亦属此类。
临证心得
现代应用本方已不局限于太少两感证，但凡阳虚寒凝之痛证、痹证、水肿、瘰疬、眼病、耳疾及心动过缓、病态窦房结综合征等，证属阳虚、阳陷、阳滞者，投之本方温阳、通阳、补阳、升阳等皆可获效。例如，过敏性鼻炎秋冬易发，着凉易起，晨起、夜间加重，故肺寒为病机之本，其他诸如卫气虚、气血不足兼风热、郁热等不一而足，但温肺为第一要务，是以麻黄细辛附子汤为常用之方，余药据病情不同而量加之，即所谓：“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷。”
解析方证，抓住关键
《伤寒论》第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，少阴病阳虚阴盛，其临床表现多为无热恶寒，本不应发热，今始病即见发热，故曰“反发热”。初得病则发热多见于太阳病，而太阳病其脉当浮，今脉不浮而沉，脉沉主里，属少阴里虚。脉证合参，本证当属少阴阳虚兼太阳表证。既兼表证，则除发热外，当还有无汗恶寒、头痛等症，仲景虽未言之，当为省文笔法。总之，本证属表里同病，亦称为“太少两感”证。既为表里同病，当视其表里轻重缓急之不同而确定先后表里治则。本条原文谓少阴病，并有脉沉，已属里阳虚之脉，然并无下利清谷、手足厥冷等症，说明里阳虚未甚，其“反发热”，当是表证所致。本证表里同病而里证未甚，治当表里同治、温经解表，麻黄细辛附子汤主之。方中麻黄外解表寒，附子温补肾阳，细辛以其气味辛温雄烈而走窜，既能佐附子温经补阳，又能佐麻黄解散表寒，与麻黄、附子相伍，可兼有表里两治之功。三药合用，温少阴之经而发太阳之表，温阳中兼发散，解表中兼补虚，共同发挥扶正祛邪、温经解表的作用。
对于方中细辛的用量，古代医家有“细辛不过钱”之说，此种认识最早见于《本草纲目》引《本草别说》：“细辛若单用末，不可过一钱。”《得配本草》也说：“细辛其性极辛烈。气血两虚者，但用一二分，亦能见效。多则三四分而止。如用至七八分以及一钱，真气散，虚气上壅，一时闷绝。”古人所谓细辛不过钱，相当于现今3g左右，并且古人用细辛是将其研末入丸散，而现在多用其全草入药入汤剂，则不必受“不过钱”之束缚。据本人经验，只要辨证准确，细辛可用至10~15g，并无毒副反应出现，且临床疗效颇佳。
紧扣病机，扩大应用
麻黄细辛附子汤本为治疗太阳、少阴两感证而设，但我们用古方，只要抓住病机，不管症状如何多变，病情多么复杂，只要是病机相符，即可对证而用。本人认为：麻黄细辛附子汤的主要作用是温经通阳、散寒通痹，即温阳、通阳、升阳、补阳，临床应用并不局限于太少两感证，更不必拘泥于有无发热恶寒之表证，举凡风寒身痛、暴哑咽痛、冷风头痛、风寒齿痛等诸多病证，使用本方均收卓效。
合方加减，灵活化裁
仲景对于麻黄细辛附子汤的合方使用早有明训，《金匮要略》中的桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤即为典型例证，该方即为麻黄细辛附子汤与桂枝汤的化裁组合。临床上应用时，既要抓主证，又要顾及兼证，既要谨守病机，又要知守善变，既要喜用经方，又要重视时方，要以临床疗效为指归，古今接轨，合方并用，灵活多变，可以将麻黄细辛附子汤合方应用于多种复杂病症中，这样才能做到临床收效显著。
典型医案
案一：麻黄细辛附子汤、玉屏风散、柴胡桂枝干姜汤合方加减治疗过敏性鼻炎
丁某，男，28岁，2013年4月19日初诊。主诉：晨起喷嚏、鼻塞流涕，伴畏寒4年余。现病史：晨起喷嚏，可持续1小时，流涕。平素怕冷，饭后胃胀，时有咽喉红肿，唇红，汗出多。舌淡红苔白腻，脉细。既往前列腺炎病史。
诊断：过敏性鼻炎（肺阳不足，表气不固，太、少枢机不利）。
治法：温阳散寒，补益肺卫，清肝温脾。
处方：生麻黄10g，制附片10g，细辛10g，辛夷15g，防风10g，炒白术30g，生黄芪20g，煅牡蛎15g，柴胡8g，炒黄芩12g，桂枝10g，干姜10g，党参15g，连翘15g，桔梗10g，生甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。
4月26日二诊：服药7剂后效佳，无流涕、无喷嚏，仍觉汗出多，咽部充血，唇红，大便溏，舌暗红、中后苔白黄，脉弦滑。上方去干姜，加茵陈30g清利湿热、蒲公英30g清热泻火。10剂，水煎服，日1剂。
随诊半年，鼻炎未复发。
按“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，柯琴注曰：“少阴主里，应无表证，病发于阴，应有表寒，今少阴始受寒邪而反发热，是有少阴之里，而兼有太阳之表也。”此案脉症合参，辨证为太阳、少阴同病。方中生麻黄、制附片、细辛散寒邪而益肺阳，使寒邪散而阳气固；防风、炒白术、生黄芪益卫固表，柴胡、黄芩和解少阳兼清中焦之热，再加连翘共起清泻上焦浮热之功。桂枝、干姜、党参共补肺气，以助肺阳。桔梗、生甘草清利咽喉，辛夷引药入鼻、通利鼻窍。煅牡蛎敛汗固涩。笔者临证治疗此型过敏性鼻炎，主要以麻黄细辛附子汤为主，表虚不固明显者加用玉屏风散，有时合用过敏煎以改善过敏状态，属对病用药之举。
案二：麻黄细辛附子汤、黄芪三参饮、炙甘草汤合方加减治疗心动过缓、房室传导阻滞、早搏
吴某，女，55岁，2016年8年3日初诊。幼时曾患心肌炎，自2015年开始患有早搏，胸闷、心悸时作。近3周因装修及母亲生病，突发晨起前后胸痛，伴睡眠不佳，凌晨3~4点醒，手足冰冷，头晕乏力，每于阴天加重，已闭经1年。舌质淡红，脉沉细似无。辅助检查：24h动态心电图：24h早搏300次左右，24h停搏2000毫秒，睡眠中心率28次/分，多发室性早搏，2~3度房室传导阻滞。胸部CT：未见冠脉病变，可见左肺下小结节。腹部B超：肝左叶囊肿。
诊断：心动过缓、房室传导阻滞、早搏（心阳不足，气阴两虚，阳气鼓动无力）。
治法：益气养阴，温阳散寒，行气通阳。
处方：炙麻黄10g，细辛10g，制附子10g，仙鹤草30g，仙茅5g，仙灵脾10g，生黄芪50g，党参10g，太子参10g，北沙参10g，当归15g，柴胡8g，炙甘草30g，麦冬30g，生地30g，大枣30g，薤白20g，甘松20g。7剂，水煎服，日1剂。
8月10日二诊：患者诉服前方3剂后心跳较前加快，自觉心律白天、夜间平均增加7~8次，偶有心悸，大便正常，舌尖红，脉沉弱。心率58次/分，复查心电图：PR间期减至0.181s，QRS0.089s，QT0.410s。前方加茯苓30g、煅龙骨15g、熟地30g、决明子10g、沙苑子15g，黑顺片加至15g。14剂，水煎服，日1剂。
8月31日三诊：前方药后症状明显好转，手凉减，仍有足冷。夜间偶有心慌，发作时心率＞55次/分。前方加五味子10g。14剂，水煎服，日1剂。
按本患者为中老年女性，幼时曾患心肌炎，而致心阳不足、阴寒内生，故心悸胸闷、四肢冰冷等症随之发生。由于肾阳为一身阳气之根本，阳气损伤日久，必然由心累及于肾。心肾阳气虚损，鼓动无力，故见早搏、心动过缓、乏力等症状。阳虚日久，阳损及阴，而致气阴两虚；又因阳虚日久，气虚推动无力，导致气血瘀滞，故见胸痛、睡眠不好、头晕等。而舌质淡红、脉沉细似无亦为心阳不足、气阴两虚、阳气鼓动无力之象。故本案之心动过缓虽源于心阳不足，却已进及肾之少阴，属“少阴病”范畴无疑。虽未见发热、恶寒等表证，但少阴阳虚之病机已很明确，故治疗当益气养阴、温阳散寒、行气通阳。处以麻黄细辛附子汤，直补心肾阳气之虚，振奋心脏机能，为治本之法，配以三仙汤温补脾肾，炙甘草汤加减温补阳气；薤白通阳宣痹，生脉散益气养阴，滋养心肺阴分。诸药合用，疗效奇佳，2剂药后心动过缓、早搏即大为缓解。二诊及三诊均用前方加减，诸症明显改善。（本期主讲者：国医大师王庆国）
|
