系统性红斑狼疮“阴阳毒”阴阳毒论治

系统性红斑狼疮 (SLE) 是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。中医古代没有红斑狼疮这一病名，对于红斑狼疮复杂的病情及一些临床表现，中医文献中有类似记载。最早见于《金匮要略》，并描述了“面赤斑斑如锦纹”等症状特点。但因其伴有较多的脏腑证候，很难明确地划属于某一病证。如有人根据其全身证候，认为该病属 “近于中医的温毒发斑之类”；有人从皮疹特点出发，称之为“红蝴蝶”“蝴蝶丹”“红斑痹”“斑痹”等；有人认为该病可累及周身而称之为 “周痹”，而多关节疼痛属于“痹证”，更权威是倾向于属 “阴阳毒” 这一病名。

 

现认为其发病与先天禀赋不足、七情过极化火、饮食失调、劳累过度，复加热毒如日光照射等有关。

 

对SLE的认识

 

朱良春对系统性红斑狼疮的认识分为以下3个方面。

 

执简驭繁论阴阳 系统性红斑狼疮因其病因不明，临床表现外而肢体、内伤脏腑，症状表现纷繁芜杂，历代医家往往各陈己见，或以肢体命名、或以脏腑论治，为该病的诊疗带来了很大困扰。朱良春先生认为，万病者，总不离阴阳两纲、表里寒热虚实之目，纲目既明，病之辨证易明。

 

朱良春先生指出，系统性红斑狼疮以阴阳为纲，辨析疾病本质。该病的基本病机是素体虚弱，真阴不足，热毒内盛，痹阻脉络，内伤脏腑。

 

超越寒热谈“阴阳毒” “阴阳毒” 语出医圣张仲景著《金匮要略》。为感受疫毒，内蕴咽喉，侵入血分的病症。分阳毒和阴毒，历代解释阳毒因热壅于上，以 “面赤斑斑如锦纹”、咽喉痛、吐脓血为主要症状；阴毒乃邪阻经脉，以面目青、身痛如被杖、咽喉痛为主要症状，病情均属危重。朱良春大师结合临床，以阴阳两纲来分辨阴阳毒更为确切，阴阳毒当为同一疾病在不同阶段和不同人群的不同表现更为确切，并非寒热不同的两种病证，况且张仲景将阴阳毒、 狐惑、百合病合为内科杂病而不归类于伤寒，说明不同于伤寒病，不能仅以寒、热来概括该病。

 

辨证为纲疗效佳 系统性红斑狼疮的女性发病率明显高于男性，然而又以育龄妇女多发。朱良春认为在病情已得到控制的情况下，接受中医药治疗，尽可能的停服西药，是很多患者明智的选择。因此，辨证准确、用药精当， 使患者成功地停用西药。停药后，在中药作用下，中医益肾蠲痹法使诸多育龄妇女实现了生育的愿望。

 

分型论治

 

热毒血瘀证

 

治法：清热解毒，化瘀蠲痹。

 

方药：蠲痹汤加青风藤30g，金刚骨50g，拳参30g，生地20g，忍冬藤30g，水牛角30g，赤芍20g，凤凰衣8g，莪术8g。

 

随症加减：口干欲饮，小便短赤，加生地榆20g，炒知母10g，苔黄腻者，加黄柏10g；舌质紫有瘀斑、关节刺痛者可加生水蛭6g；颜面或皮肤红斑明显、气营两燔者，加粉丹皮15g，寒水石20~30g。

 

风湿痹阻证

 

治法：祛风除湿，蠲痹通络。

 

方药：蠲痹汤加青风藤30g，金刚骨50g，川桂枝10g，羌活10g，独活10g，生黄芪30g，生白术30g，防己15g，钻地风30g，莪术8g，凤凰衣8g。

 

随症加减：如风郁明显，关节肿胀与疼痛，肩臂疼痛加海桐皮15g，姜黄15g，湿浊阻络，关节疼痛，乏力，大便稀薄加苍术15g，徐长卿15g等。

 

气血亏虚证

 

治法：益气补脾，养血和血。

 

方药：蠲痹汤加青风藤30g，金刚骨50g，生黄芪50g，全当归15g，枸杞子15g，五爪龙30g，巴戟天20g，凤凰衣8g，莪术8g。

 

随症加减：如见白细胞或血小板下降，乏力明显加油松节30g，炙牛角腮30g；如气血不足，阳气失于温煦，畏寒肢冷，加川桂枝10g，生白芍20g。

 

肝肾阴虚证

 

治法：滋补肝肾，养阴清热。

 

方药：蠲痹汤加青风藤30g，金刚骨50g，熟地20g，枸杞子15g，杭菊花10g，巴戟天20g，凤凰衣8g，莪术8g。

 

随症加减：如视物模糊，乏力，眼睛干涩，加密蒙花10g，谷精珠15g；月经失调量少，加女贞子20g，旱莲草20g，或乌贼骨30g，茜草15g。

 

典型医案

 

谷某，女，20岁，初诊日期：2007年8月7日。

 

主诉：确诊SLE3年余，双下肢乏力伴胡言乱语2个月。

 

患者于2004年4月出现发热，双眼肿痛，恶心呕吐，头痛，就诊外院检查头颅CT示“双基底节灰色团，左侧脑室后角旁脑白质胼胝体偏左侧多发不规则片状异常信号灶”，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗后体温正常，听力下降，确诊为 “神经精神性狼疮”。2007年4月份出现发热，双侧巴宾斯基征(＋)，予以住院治疗。CT检查示 “脑萎缩伴脑室扩大”，予以抗癫痫药物治疗。同年6月份，患者出现双下肢乏力伴胡言乱语，二便失禁。进一步MRI检查示胸椎可见散在散点状异常信号；脑萎缩改变伴两侧颞顶叶灰质内片状异常信号灶。予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、丙球静脉滴注及抗癫痫治疗，双下肢肌力及听力好转。2007年8月2日外院检查CT示左上肺斑片状高度影。MRI：颈椎改变，考虑为炎症或脱髓鞘性病变可能。

 

刻下：双下肢乏力，大小便失禁，胡言乱语，夜寐安，纳可。目前服泼尼松35mg/日，并用甲钴胺注射液以营养神经。苔薄黄，质衬紫，边有齿痕，脉细。

 

诊断：（湿热痰瘀，侵袭脑窍，经脉痹闭不利型）阴阳毒（西医称为神经精神性狼疮）

 

治则：清热化湿，涤痰开窍，蠲痹通络。

 

处方：①蠲痹汤加青风藤30g，金刚骨50g，生黄芪30g，骨碎补20g，泽兰30g，泽泻30g，生水蛭8g，拳参30g，忍冬藤30g，葛根20g，石菖蒲15g， 礞石20g，地龙15g，补骨脂20g，20剂。 ②金龙胶囊，每次10g，每日3次口服。③蝎蚣胶囊，每次15g，每日3次，口服。

 

从2007年8月28日到2008年4月7日，从未间断中医药治疗，期间来看过3次，还有2次患者未来，家属拿中药，期间病情稳定。

 

五诊 (2008年4月8日)：因服汤药出现呕吐，故自行停药2个月。刻下：能蹒跚行走，语言渐清晰，思维智商差，喜怒无常，大小便自理，苔白腻，脉细濡。续当益肾蠲痹，化痰和瘀。处方：①蠲痹汤加制南星30g，生半夏10g (加姜3片先煎30min)，生苡仁 30g，熟苡仁30ｇ，青风藤30ｇ，金刚骨50ｇ，生黄芪30ｇ，泽兰30ｇ，泽泻30ｇ，生水蛭8ｇ，凤凰衣8ｇ，莪术8g，石菖蒲10g，人中黄10g，30剂。②金龙胶囊，每次10ｇ，每日3次口服。 ③蝎蚣胶囊，每次15ｇ，每日3次口服。④协定5号 院内制剂，每次60g，每日3次口服。

 

按：系统性红斑狼疮在临床上因不同的系统、脏器受损会出现不同临床症状，而神经系统症状约见于50％以上的患者，常累及中枢神经系统，可出现各种形式的神经病和精神病，如癫痫、头痛、偏瘫、感觉和运动障碍、精神抑郁或精神障碍等。精神、神经系统症状可以是首发症状，但更常见于病程中期或晚期，一般出现于病情活动期、病危期和晚期，多伴有脑器质性病变，故称此为狼疮脑病或神经精神型红斑狼疮。该病例即为典型的神经性狼疮， 西医治疗效果往往不佳，该患者在中医药方法的治疗下得到较好控制，足以让中医学者感到欣慰。（朱婉华）