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进行性指掌角皮症主要是以指掌皮肤干燥、脱屑、皲裂为特征的慢性疾病，属中医“鹅掌风”范畴，常规思路多从风、湿、燥、火论治。本案立足经方津液观，围绕津液偏阴偏阳的不同功能特点，逐层对治病机，恢复津液在人体表里之间的输布离合，使7年反复之顽疾逐渐治愈。以下为本案详细的辨治过程。
张某，女，41岁，2022年1月18日初诊。主诉：手指干燥脱皮7年余。患者7年前开始出现手部湿疹，后干燥脱皮，无疼痛瘙痒，无渗出液，被诊断为指掌角皮症，外用尿素软膏治疗后稍好转，每逢停药及天气转冷则加重复发。白天精神疲乏，怕风冷，手足冰凉、麻木，口唇易脱皮，腹部怕冷，口干苦，喜冷饮但不耐受。纳可，进食后易腹胀痛，眠浅易醒，醒后难复睡，大便秘结。舌红瘦，苔薄，脉细紧数，下睑淡边红，手潮，手掌干燥龟裂。月经时常提前，末次月经2021年12月27日，色暗，痛经，经期腰酸。
中医诊断：鹅掌风（太阴虚寒、津虚热燥证）。
西医诊断：进行性指掌角皮症。
处方用黄芪竹叶汤：黄芪20g，石膏15g，赤芍20g，人参10g，炙甘草15g，清半夏15g，生姜30g，川芎10g，大枣30g，黄芩10g，当归15g，生地黄30g，麦冬15g，竹叶10g。7剂，水煎服，日1剂。并建议患者停用所有外用药膏。
药后患者手部干燥脱皮较前好转三成，后三诊分别以竹叶葛根汤、甘麦竹茹汤、竹叶石膏生姜汤等处方加强濡养津液之效。
3月8日五诊：手掌干燥脱皮较前改善，睡眠明显改善，口干苦较前减轻，二便调。手潮，舌红苔薄，脉细较前改善，脉仍紧数。下睑淡，余症同前。处方用芍药四物解肌汤：赤芍25g，升麻15g，葛根25g，黄芩15g。7剂，水煎服，日1剂。
3月22日六诊：药后手掌干燥脱皮已明显缓解，皮肤较前柔软、有光泽。二便调。手潮，舌淡红苔薄白，下睑淡红，脉数缓解，脉稍紧。处方用千金新加归地汤：桂枝10g，赤芍10g，炙甘草10g，生姜10g，大枣40g，人参10g，当归10g，生地黄10g。10剂，水煎服，日1剂。
后经温经汤、千金当归汤、当归散等处方善后。
按“津液一元，用分阴阳”，偏阳的津液具有温煦、推动、卫外之功，偏阴的津液具有濡养、润降之效。
首诊时，患者除手部局部皮损外，尚有怕风冷、手足凉且麻木、不耐生冷、脉紧等症状，为太阴虚寒，津液不能温煦、濡养、推动之表现，而舌红瘦，口干苦、喜冷饮、大便秘结、手掌皮肤干裂、脉数等，为津液不足、虚热内生，并部分转实、津液耗伤之症。这些表现实则为津液阴与阳的功能均受损，整体呈表里寒热错杂之势。此时若直投辛温药物，恐加重火热燥结，若因其主症在表予发散解表，则易开泄津液加重津虚。故首诊以温煦表寒、养津清热为先，予黄芪竹叶汤，全方温养而不过于温燥，滋养而不过于寒凉。后续投以竹叶葛根汤、甘麦竹茹汤、竹叶石膏生姜汤等方，这些处方多以甘寒配辛寒，如竹叶配葛根、麦冬配石膏等能养津解表，甘药如人参、甘草、竹茹、粳米等，能继续加强滋养津液之效。五诊患者脉细较前改善，眠亦改善，提示津液虚少较前好转，濡养之效加强，但脉尚数，考虑仍有热象，故予芍药四物解肌汤养津解肌、清热解表。六诊患者皮疹进一步改善，皮肤较前柔软光泽，脉数、口干苦缓解，考虑里热渐清，但手仍潮，为风邪不解、津液外泄，又结合患者皮损每逢天气转冷后加重复发，故转方予千金新加归地汤以解透表邪。
在此案辨治过程中，总体立足“津液一元，用分阴阳”，抓住津液偏阳与偏阴功能不足所带来的不同病机特点，先后温煦解表、清热养津，使风寒得以解散、津液得以初步恢复，后以辛寒解表、清热养津解肌，使津液的濡养功能进一步恢复，皮肤燥结进一步缓解；最后以解透表邪、解肌和营收功，使邪气进一步外解。整个过程充分展现了津液恢复过程中表里输布离合的不同状态。（杨志敏 广东省中医院）
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