|
皮肌炎 ( dermatomyositis，DM) 是一种主要累 及皮肤和横纹肌的自身免疫性结缔组织病 ［1 ］ 。患 者临床表现为皮肤损伤、骨骼肌无力，并累及全身 脏器 ［2 －3 ］ ; 血清肌酶明显增高; 病位对称性分布， 病情进行性加剧，各年龄组均可发病 ［4 ］ ，5 年死亡 率接近 50% ［5 ］ 。本文通过收集 1986 年 1 月至 2016 年 12 月中国期刊全文数据库中治疗皮肌炎的中医 处方，总结中医药治疗皮肌炎的组方用药规律，以 期为皮肌炎的中医临床治疗和新药开发研究提供思 路与参考。 1 资料与方法 1. 1 检索方法 检索中国期刊全文数据库 ( CNKI) 1986 年 1 月至 2016 年 12 月发表的皮肌炎中医证候相关文 献，以皮肌炎、肌炎、中医、辨证、证候、证型、 中药、中草药、中成药、中西医结合作为关键词; 限定为人体试验和随机对照试验。 1. 2 处方纳入标准 皮肌炎诊断符合国内相关临床诊断标准与指 南，且无肺脏、心脏等脏器并发症; 有明确中医辨 证分型，且有病例报告。 1. 3 中药名称的规范 药物名称按照 《中药学》 ［6 ］ 进行规范。如将生 甘草、甘草统一为甘草，杭芍药、芍药统一为白 芍，元胡、玄胡统一为延胡索，元参、玄参统一为 玄参，山萸肉、山茱萸统一为山茱萸，粉葛、葛根 统一为葛根，仙灵脾、淫羊藿统一为淫羊藿，地丁 统一为紫花地丁，丹皮、炒丹皮统一为牡丹皮，龟 板统一为龟甲，枸杞统一为枸杞子，杏仁统一为苦 杏仁，红藤统一为大血藤。 1. 4 统计学分析 对纳入病例的处方、药物按辨证分型进行归 类，建立数据库，运用 Excel 2010、Access 2010 软 件对药物及药对频次、组方规律进行统计分析。 2 结果 2. 1 皮肌炎药物及药对使用频次统计分析 提取治疗皮肌炎方剂 72 首，包含药物 243 种， 同时，根据十个证型每一首方剂中每味药与其它药 物一一进行配对，经过统计共得到药对 4556 对。 通过对药物及频次进行统计，得到药物及药对频次 从高到低的排序，使用频次≥50 的药物有 21 种， 使用频次≥55 的药对有 10 对 ( 见表 1) 。 表 1 皮肌炎处方中药物频次≥50 的药物 序号 药物 频次 序号 药名 频次 1 黄芪 181 12 苍术 66 2 茯苓 141 13 甘草 64 3 生地黄 137 14 柴胡 63 4 丹参 105 15 鸡血藤 63 5 白术 103 16 赤芍 62 6 牡丹皮 102 17 当归 56 7 白芍 81 18 羌活 55 8 牛膝 80 19 陈皮 54 9 薏苡仁 79 20 红花 54 10 党参 75 21 紫草 53 11 金银花 69 表 2 皮肌炎处方中频次≥50 的药对 序号 药对 频次 序号 药对 频次 1 牡丹皮- 生地黄 90 6 党参- 黄芪 69 2 白术- 黄芪 85 7 丹参- 黄芪 61 3 白术- 茯苓 81 8 黄芪- 鸡血藤 58 4 茯苓- 黄芪 76 9 丹参- 茯苓 56 5 黄芪- 生地黄 74 10 黄芪- 牛膝 55 频次≥50 的药物 21 种，属于补虚药 6 种: 黄 芪、白术、白芍、党参、甘草、当归; 清热药 5 种: 生地黄、牡丹皮、金银花、赤芍、紫草; 活血 化瘀药 4 种: 丹参、牛膝、鸡血藤、红花; 解表药 2 种: 柴胡、羌活; 利水渗湿药 2 种: 茯苓、薏苡 仁; 理气药 1 种: 陈皮; 化湿药 1 种: 苍术; 其中 补虚药 ( 除白芍、当归) 、利水渗湿药、理气药和 化湿药兼具补益脾气之功效，共计 8 种; 而补虚 药、利水渗湿药、理气药和化湿药皆归脾经，解表 药柴胡与脾胃经、清热之生地黄和金银花与胃经相 关，共计 13 种。以上分析说明，从皮肌炎整个治 疗过程来看，补益脾气极为重要，当贯穿皮肌炎治 疗全过程，同时表明，脾气虚贯穿皮肌炎发病的全 过程之病机。此外，皮肌炎发病以兼证居多，在临 床处方用药当兼顾清热、活血化瘀、解表及化湿等 方面。 处方中用药频次最多的为黄芪，共出现 181 次，其味甘、性微温 ， 《汤液本草》曰 : “黄芪治 气虚盗汗，并自汗及肤痛，是皮表之药; 治咯血， 柔脾胃，是中州之药; 治伤寒尺脉不至，补肾脏元 气，是里药，乃上中下内外三焦之药也” ; 《本草 汇言》曰 : “补肺健脾，实卫敛汗，祛风运毒之药 也” 。脾主运化，同时也是气血生化之源，为人体 后天之本。脾气虚则运化失职，水湿泛滥，肢体可 见浮肿; 脾主肌肉四肢，脾气虚，气血生化不足， 皮肤、肌肉失于濡养，日久可见皮肤萎黄，肌肉痿 软 。《灵枢·天年》曰 : “七十岁，脾气虚，皮肤 枯” ，故黄芪为治疗皮肌炎脾气虚证之首选。 处方中使用频次最高的 10 个药对中，含有补 益脾气药的药对共计 9 对: 白术- 黄芪、白术- 茯 苓、茯苓- 黄芪、黄芪- 生地黄、党参- 黄芪、丹参- 黄芪、黄芪- 鸡血藤、丹参- 茯苓、黄芪- 牛膝; 其中 补益脾气药和补益脾气药配对 4 对: 白术- 黄芪、 白术- 茯苓、茯苓- 黄芪、党参- 黄芪; 补益脾气药与 活血化瘀药配对 4 对: 丹参- 黄芪、黄芪- 鸡血藤、 丹参- 黄芪、黄芪- 牛膝; 补益脾气药与清热药配对 1 对: 黄芪- 生地黄; 此外，清热药与清热药配对 1 对: 牡丹皮- 生地黄。符合皮肌炎总药物频次统计 分析结果，提示临床处方用药中应加强补益脾气药 与活血化瘀药、清热药配伍使用。 2. 2 皮肌炎五脏分型药物频次统计分析 五脏每证型药物按频次高低排列。标记药物为 核心药物。 以脏腑辨证为原则，根据文献处方及用药频次 和归经、功效，分析不同脏腑证候用药的规律 ( 见表 3) 。 脾: 1) 脾气虚证: 核心药物组成为白术 56、 黄芪 51、茯苓 50 三种; 频次≥15 的药物为 9 种， 其中补益脾气药 5 种: 白术、黄芪、茯苓、苍术、 甘草; 解表药 2 种: 柴胡、防风; 补血药 1 种: 当 归; 化痰药 1 种: 半夏; 8 种归于脾经，柴胡归肝 胆经，与脾胃经相关; 提示我们在临床治疗上应注 重补益脾气与解表、活血及燥湿化痰药相结合。 2) 湿热瘀阻证: 核心药物组成为茯苓 59、丹参 43、苍术 38 三种; 频次≥25 的药物为 12 种，其 中具有健脾、燥湿化湿功效的药物为 7 种: 茯苓、 苍术、木瓜、陈皮、薏苡仁、白术、黄芪; 理气药 3 种: 香附、陈皮、青皮; 活血化瘀 1 种: 丹参; 解表药 1 种: 柴胡; 平肝熄风药 1 种: 地龙; 除丹 参和青皮外，其余皆归脾经，共 10 种; 临床治疗 上应注重在健脾除湿基础上与理气、活血化瘀、解 表及平肝熄风药结合运用。 心: 1) 热毒炽盛证: 核心药物组成为生地黄 64、牡丹皮 64、金银花 54、白花蛇舌草 36、紫草 36 五种; 频次≥29 的药物为 11 种，其中清热药 8 种: 生地黄、牡丹皮、金银花、白花蛇舌草、紫 草、连翘、赤芍、蒲公英; 清热凉血 4 种: 生地 黄、牡丹皮、紫草、赤芍; 清热解毒4 种: 金银花、白花蛇舌草、连翘、蒲公英; 活血化瘀药 2 种: 丹 参、鸡血藤; 补气健脾药 1 种: 黄芪; 归心经 6 种: 生地黄、牡丹皮、金银花、紫草、丹参、连 翘; 归脾胃 4 种: 金银花、白花蛇舌草、黄芪、蒲 公英; 归肝经 7 种: 生地黄、牡丹皮、紫草、丹 参、赤芍、鸡血藤、蒲公英; 提示我们在临床治疗 中清热药与活血化瘀、补气药结合使用，同时应该 注意顾护脾胃及肝脏功能的发挥。2) 瘀血阻络 证: 核心药物组成为生地黄 23、黄芪 19，白芍 15、赤芍 14 四种; 频次≥8 的药物为 15 种，因瘀 血阻络乃热毒炽盛耗伤阴津所致，故临证治疗仍以 清热、活血化瘀为主，其中清热、活血化瘀药 10 种: 生地黄、赤芍、鸡血藤、红花、大血藤、紫 草、雷公藤、牡丹皮、川芎、桃仁; 补虚药 5 种: 黄芪、白芍、党参、甘草、当归; 归心经 8 种: 生 地黄、甘草、红花、紫草、牡丹皮、川芎、当归、 桃仁; 其余归肝、肺、脾、肾 7 种; 提示皮肌炎之 瘀血阻络耗损人体气血津液较甚，故治疗当以清热 活血为主，同时不忘补益气血。 肾: 1) 肾阴亏虚证: 核心药物组成为生地黄 27、山茱萸 20、牡丹皮 19、龟甲 17、牛膝 17 五 种; 频次≥13 的药物有 12 种，其中补虚药 5 种: 龟甲、枸杞子、麦冬、黄芪、巴戟天; 清热药 3 种: 生地黄、牡丹皮、知母; 收涩药 2 种: 山茱 萸、五味子; 活血化瘀药 1 种: 牛膝; 利水渗湿药 1 种: 茯苓; 除麦冬和黄芪，其余归肾经，共 10 种; 治疗上应在滋阴药基础上灵活加减运用清热 药、收涩药和活血化瘀药。2) 肾阳虚证: 核心药 物组成为茯苓 9、白术 6、附子 6、黄芪 5、山药 5 五种; 频次≥4 的药物为 13 种，其中补虚药 8 种: 白术、黄芪、山药、杜仲、山茱萸、熟地黄、菟丝 子、淫羊藿; 利水渗湿药 2 种: 茯苓、泽泻; 清热 药 1 种: 生地黄; 温里药 1 种: 附子; 祛风湿药 1 种: 秦艽; 除白术、黄芪、秦艽，其余皆归肾经， 共 10 种; 临证治疗在补虚基础上，应灵活运用利 水渗湿药、清热药和温里药。 肺: 1) 肺阴虚证: 核心药物组成为黄芪 23、 苦杏仁 18、秦艽 17、当归 15、川芎 14 五种; 频 次≥10 的药物有 11 种，其中补虚药 4 种: 黄芪、 当归、甘草、巴戟天; 活血化瘀药 3 种: 川芎、牛 膝、红花; 祛风湿药 1 种: 秦艽; 清热药 1 种: 连 翘; 解表药 1 种: 羌活; 化痰止咳平喘药 1 种: 苦 杏仁; 其中归肺经 4 种: 黄芪、苦杏仁、甘草、连 翘; 临床治疗在滋补肺阴基础上注意与活血化瘀、 祛风湿药、清热、解表、化痰止咳药配伍使用; 2) 肺气虚证: 核心药物组成为黄芪5、白术3、麦 冬 2、苦杏仁 2、五味子 2 五种; 频次≥2 的药物 有 14 种，其中补虚药 7 种: 黄芪、白术、沙参、 党参、甘草、麦冬、太子参; 其中有补益脾肺气功 能的占 6 种，取补土生金之意; 化痰止咳平喘药 2 种: 半夏、苦杏仁; 解表药 2 种: 柴胡、升麻; 理 气药 1 种: 陈皮; 利水渗湿 1 种: 茯苓; 收涩药 1种: 五味子; 归脾经或肺经之药为 14 种; 以上充 分说明临床治疗皮肌炎肺气虚证，应注重补益脾 气，补土以生金; 肺在体为皮毛，注重表证治疗; 此外灵活加减运用理气、利水渗湿和收涩药。 肝: 1) 肝阴虚证: 核心药物组成为白芍 35、 熟地黄 3、黄柏 3、干姜 3 四种; 频次≥2 的药物 有 12 种，其中补虚药 6 种: 白芍、甘草、龟甲、 熟地黄、锁阳、枸杞子; 清热药 2 种: 黄柏、知 母; 理气、温里、活血化瘀和祛风湿药各 1 种，分 别为陈皮、干姜、牛膝和鹿衔草; 归肝经、肾经共 10 种; 肾为先天之本，为皮肌炎发病始动因素， 且肝肾同源，精血同源，故临证治疗皮肌炎肝阴虚 证应肝肾同治，其次应与清热、理气、温里、活血 化瘀和祛风湿药加减使用。2) 肝旺克脾证: 该证 型在查阅文献中仅出现 1 次，方为逍遥散，药物组 成皆归肝经、脾经，临床治疗应加以变通运用。 2. 3 皮肌炎五脏分型药对频次统计分析 五脏每证型药物按频次高低排列。 图 1 为皮肌炎五脏分型药对频次统计关联图， 可得出每证核心药物组合及使用频次，提示我们在 临床治疗中应注重药对使用，同时应根据药对使用 频次高低加以灵活运用。 脾: 1) 脾气虚证: 核心药对组合为白术- 黄芪 47、白术- 茯苓 46、茯苓- 黄芪 41 三对; 2) 湿热瘀 阻证: 核心药对组合为丹参- 茯苓 37、苍术- 茯苓 34、陈皮- 茯苓 34 三对。 心: 1) 热毒炽盛证: 核心药对组合为牡丹皮- 生地黄 61、金银花- 牡丹皮 52、金银花- 生地黄 52 三对。2) 瘀血阻络证: 核心药对组合为白芍- 黄芪 14、党参- 黄芪 13、黄芪- 鸡血藤 13 三对。 肾: 1) 肾阴亏虚证: 核心药对组合为牡丹皮- 山茱萸 19、麦冬- 生地黄 15、山茱萸- 生地黄 14、 黄芪- 生地黄 14 四对。2) 肾阳虚损证: 核心药对 组合为茯苓- 附子 6、茯苓- 山药 5、茯苓- 熟地黄 4、 山药- 熟地黄 4 四对。 肺: 1) 肺阴虚证: 核心药对组合为黄芪- 秦艽 16; 黄芪- 苦杏仁 14、川芎- 当归 14 三对; 2) 肺气 虚证核心药对组合为白术- 黄芪 3 一对，其余药对 频次皆为 2，故以图为所示为参照在临床加以灵活 运用。 肝: 文献中关于皮肌炎肝脏证型处方用药较少 提及，如图 1 所示，药对频次相等，不予单独列 出; 1) 肝阴虚证: 处方为虎潜丸和芍药甘草汤加 减; 2) 肝旺克脾证: 处方为逍遥散，仅对临床诊 治提供参考。 3 小结 综上所述，脾气虚证为皮肌炎发病主要证型， 且贯穿皮肌炎治疗的始终，临床治疗时应加以注 意; 从每证处方用药规律可以看出，临床发病往往 兼证较多，在治疗主证时兼证要加以顾护; 每证核 心药物及核心药对亦提示在辨证治疗过程中药物的 选择使用。皮肌炎作为临床难治性、难愈性疾病， 尚缺乏有效治疗，本文通过文献研究，以脏腑辨证 为原则，将皮肌炎分为五脏 10 型，再运用相关统 计软件对处方用药加以归类统计，总结出皮肌炎临 床治疗经验，以期对后学者有所启示。 作者：任北大 陈东梅 赵欣 王泷 郭彦麟 孙钰 蔡大勇 张保春 |
