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金起凤应用清化和胃托毒法治疗有头疽经验
金起凤教授（1922年-2001年），上海宝山人，15岁拜师于嘉定黄墙名医朱咏豳先生门下学习中医，1941年悬壶于故里，擅长中医外科。嘉定黄墙朱氏外科起自清代中期的朱鸿宝，兼治内外证，尤擅内外合参治疗外科危急重症。《嘉定县志》有“百余年来，东南疡科首推黄墙朱氏”的记载[1]。传及五世朱阆仙以疡科闻名沪上，朱阆仙既是近代中医外科临床家，也是近代中医教育家，与其子朱维伟、弟子张山雷创办私立黄墙中医学校[2]。金起凤教授其先业师朱咏豳先生即为近代名医张山雷先生的师弟，同在黄墙学习，执教。张山雷先生在此写出了第一部专著《疡科纲要》。金起凤教授中医外科思想除尊其师，亦深受《疡科纲要》影响。新中国成立后金起凤教授参加中学西班学习，1957年考入南京中医药学院医科师资班深造。1958年应卫生部聘，调入北京中医学院东直门医院。
金起凤教授是1990年确认的全国有独特学术经验和技术专长的第一批百名名老中医之一，为全国继承老中医药专家学术经验指导老师、国务院有突出贡献的专家，享受“国务院政府特殊津贴”。金老从医60余载，执教40余载，遵求古训，博览群书，治学严谨，运用中医药治疗皮肤病疑难重症有显著疗效，尤其是在外科疮疡和银屑病治疗方面造诣颇深。现将其应用清化和胃托毒法治疗有头疽的经验整理如下，以飨同道。
概述
有头疽相当于西医的“痈”，是指相邻毛囊及其周围组织同时发生的急性化脓性炎症[3]，我国古代文献对此有多种命名方式，生于项部称“脑疽”，发于脊背正中的称为“发背”，生于背部两侧称“搭手”等[4]。本病多合并有糖尿病，好发于皮肤较厚的项部和背部，溃破后疮口难以愈合，症状严重者易造成内陷变证，预后不良[3]。故而及时而有效的治疗成为本病治疗的关键。中医药早期干预疗效确切，尤其是对重症有头疽治疗往往能收到较好的疗效。
病因病机
《华氏中藏经》云：“痈疽疮肿之作，皆五脏六腑蓄毒不流，非独荣卫壅塞而发”。多数医家认为有头疽的发生，不外乎内外二因：内因系脏腑蕴毒，七情内郁、气郁化火，或劳伤精气、肾水亏损、相火炽盛，或由恣食膏粱厚味、脾失健运、湿热火毒内蕴所致。外因多是风火湿邪入侵。内外毒邪博结，以致经络阻隔，气血凝滞发为本病。
金起凤教授宗朱师之法，在前人总结的基础上进行发挥，强调“疽者止也，皆为气血壅闭，遏止不行之义”。认为本病多为脏腑内蕴毒热，痰湿随热上壅，中焦气机失常，气血凝滞所致。强调中焦气机的运化失常及痰邪的产生是病机的关键，且中焦运化无力，水饮内停，郁久化热，炼液为痰，阻滞气机，二者如环无端，互为因果；素体气血不足或久病气阴亏虚，正不胜邪，不能托毒外出为本病久病不愈，易内陷生变的重要因素。临床常以清化痰热、和胃托毒为其治疗大法。
遣方用药特点
1. 循内科之理，以治外疡
循内科之理治外疡的思想可追溯至明代薛己，《疡科纲要》亦认为：“证虽外发，病本内因”。“无论外形如何，要必以内证为之主。此疡医之最上乘也”。金起凤教授继承了朱师的临床思想，不仅注重皮损局部辨证，更注重结合全身症状进行辨证。但外证与内证毕竟有所区别，内治思想并不能完全解决疡科疾患，“纵使长于内科，理法深邃，而移以治疡，即能大致楚楚，然细缄密缕，必有不逮”。针对这一点《疡科纲要》提出：“盖治疡大旨，虽无不以内证为权衡，而对于外证，如消毒止痛，去腐生新之类，必须有二三味合宜之药，为之导引，而后内外各如其分”。将内科与外科治疗的关系充分说明。
2. 清化和胃托毒，消痰理中散疴
历代疡医以外疡红肿为热、属阳证、实证，多治以清热解毒凉降为法。若见气血不足或久病气阴亏虚，正不胜邪，多治以托毒生肌，早在我国最早的医书《五十二病方》中，就有“肉疽倍黄芪”的记载。黄墙朱氏外科中以张山雷[5]为代表，治疗本病多以温经宣络，和胃托毒为法。现代中医外科名家顾伯华[6]也提出了清热托毒、扶正托毒、养阴托毒的治疗大法。内科医家亦有用健脾托疮生肌之法治疗消化道溃疡[7]，目前多数医家也宗于此。
金起凤教授治疗本病，核心思想为清化和胃托毒。根据病机，消痰和胃是金老治疗中十分重要的一环，宗《疡科纲要》“惟痰能为疡，其基础则本于气机之阻滞”的思想，治疗偏重行气以消痰，“凡通达经络，宣导经脉之法，无一不在行气二字之中”。同时重视胃气，嘱切不可过用苦寒，直折其势，遏毒外出，导致邪毒内陷。正如《外科正宗·脑疽论第十六》中论述：“如药攻利太过，元气受伤，毒多难出，又敷围凉药，气血冰凝，则肌肉多死，反难腐溃”。金起凤教授对《疡科纲要》中胃气盛衰与疾病的转归有深刻的认识：“盖当脓毒未决之先，痛苦备尝，其气已惫，胃纳必呆……如其毒急焰已衰，必以养胃为主。无论如何大证，但得胃气一调，转机立见”。可见胃气恢复正常，则自能化生水谷精微，生肌长肉；且脾为贮痰之器、气机升降之枢，中焦健运，亦可助痰邪得去。针对托补，金老认为“补养二字决非通治百病之法”，不赞成部分医家唯补是尚的治疗思路，“不知疮疡大毒，气血壅滞，窒而不行，留而不去，一经补托，其象何若”。强调不可早投蛮补，后期宜轻清养胃，以防死灰复燃。
3. 灵活辨治，随证而施
治疗有头疽清化和胃托毒，金老临证常用陈皮、枳实、白芥子等行气消痰，半夏、瓜蒌、胆南星、远志等软坚化痰，茯苓、山楂、砂仁等健脾和胃、苏胃，炙黄芪、太子参、白术等益气健脾托毒。同时结合皮疹、病程、部位、年龄、气血盛衰及舌脉等灵活辨治，若局部红肿高突，灼热疼痛，或脓出黄稠，伴发热、口渴、尿赤者，施以清热解毒化湿、消痰和胃托毒，可加以金银花、连翘、黄芩、黄连等清热解毒毋庸置疑，只需中病即止，不可凉遏冰敷。若脑疽色灰暗、肿势平坦、闷肿胀痛、年老畏风、舌淡苔白等，为毒尚未聚，脓尚未成其势，治宜温经宣络益气、清化和胃托毒。多加以桂枝、羌活等，从阴转阳。寒凝经络，脓成肉里，深藏不适，为防内陷变局，多加穿山甲、皂刺、川芎等，能使疮面肿势高突，提深就浅。若久患本病，脓成已溃，脓水淋漓，人顿形瘠，胃纳欠佳，少气懒言，伴高热或身热不扬，治需益气健脾除热、消痰和胃托毒；所谓治痈疽之久败者，黄芪是固表实表、托毒生肌之主药，炙用更能加强益气补中之力，叶天士《本草经解》谓之“脾主肌肉，甘能解毒，温能生肌，所以主痈疽久败疮，排脓止痛也”。但仅稍稍予之，待精神好转后停用，“盖余毒未清，终防死灰复燃，补而益炽”。疾病后期毒热显著减轻，正气未复，症见疮口脓出较多，四周肿硬渐消，疼痛显著减轻，仍感体倦乏力，则注重轻清养胃，加用谷麦芽、原金斛、薏苡仁等，“使谷旺而正气自充”。同时指出若为引经，量贵宜轻。
4. 内外同治，事半功倍
金老认为皮肤病的发生，内因是发病的根据，外因是发病的条件。外治在金起凤教授的治疗方案中亦占有十分重要的地位，“凡轻浅之证，专恃外治，固可以收全功；而危险大疡，尤必赖外治得宜，交互为用”。本病疮口切开后多外用油纱条蘸五五丹填塞以排脓化腐，再用黄连膏摊纱布外敷以清热解毒、去腐生肌，待腐肉大部分脱落，排脓减少，四周肿硬缩小后，改用油纱沾九一丹填塞，待腐肉全部脱落后，最后撒上生肌散，外敷玉红膏或冲和膏以生肌收口。
验案举隅
案1患者某，男，56岁，1963年10月初诊。项部肿物伴疼痛2月余。2个月前出现项部肿硬伴疼痛，迅速扩大至手掌大小，有较多粟状脓头，皮色略暗，曾于外院诊断为“脑疽”，经治无效，伴神疲乏力，胃呆纳少，舌苔白腻，脉弦细。西医诊断：痈；中医诊断：脑疽，辨证为脾气亏虚，痰湿内蕴。治当温经益气，和胃化痰托毒，处方：桂枝10g，羌活10g，炙黄芪30g，炒枳实6g，焦山楂15g，姜半夏10g，陈皮10g，竹茹10g，川芎10g，远志10g，当归12g，川断10g，砂仁（后下）6g，皂角刺12g。14剂，每日1剂，水煎服。
二诊：药后肿硬变软，中央色红高起，按之有波动感，疼痛较前加剧，仍觉气短乏力，舌脉同前。脑疽内已成脓，即令常规消毒，局麻下，进行十字切开，排脓颇多，疮口清洗后，用油纱条蘸五五丹稍许填塞，再用黄连膏摊纱布外敷，每日换药1次，处方：上方去桂枝、远志、川断，加党参15g，原金斛15g，茯苓15g。14剂，煎服法同前。
三诊：药后疮口缩至李子大小，内有腐肉，脓出较畅，四周肿硬变软缩小，疼痛显著减轻，饮食、体乏好转，舌根苔腻已化，脉弦缓。前方去姜半夏、皂角刺、炙黄芪，加金银花25g，法半夏10g，薏苡仁20g。1 4 剂，煎服法、外治法同前。
四诊：上方继服14剂后，疮口腐肉大都脱落，创面红活，脓出减少，四周肿硬缩小，按上方继续服用20余剂，疮口收敛而愈合。外用：疮口改用油纱沾九一丹填塞，待腐肉全部脱落后，最后撒上生肌散，外敷玉红膏而收功。
按：脑疽是外科临床的重症，本患者年逾半百，素禀体弱，气血较亏，又因脾失运化，痰湿内生，渐致痰浊蕴毒，壅滞肌肤，气虚不能托毒外出而成。故方用桂枝、羌活温经通络；黄芪、当归、川芎补益气血以托毒外出；川断、皂刺行血消肿、排脓生肌；枳实、山楂、姜半夏、陈皮、竹茹共奏理气化痰健脾和胃之功；远志宁心消痰。二诊肿硬色红高起，疼痛加剧，看似症状加重，实为肿硬由阴转阳，正气渐盛，从而可以托毒外出，应注意提前与患者沟通。后期疮面已转阳，故不再用温通之物。
案2患者某，男，52岁，1956年3月初诊。8天前出现项部肿物伴疼痛，逐渐向周围扩大。现项部肿硬约6cm×5cm大小，高肿突起，压痛明显，疮面有疮口多处，脓栓堵塞，经抗生素治疗无效。近3日发热、寒战，伴口苦，胸闷恶心，食欲不佳，尿黄，大便稍干，舌尖红苔白腻，脉弦滑。白细胞计数18.000/mm3，中性粒细胞78%。西医诊断：痈；中医诊断：脑疽，辨证为毒热壅遏，痰湿内蕴，治法：清热解毒，化痰泄湿，和胃托毒。处方：葛根15g，黄芩10g，姜黄连6g，法半夏10g，枳壳10g，陈皮10g，全瓜蒌15g，川芎10g，远志10g，连翘12g，当归12g，茯苓15g，谷芽、麦芽各12g,6剂，每日1剂，水煎服。另配西黄醒消丸3g，每日2次口服。疮面掺少许五五丹、黄连膏外敷换药。
二诊：药后体温正常，胸闷恶心轻减，局部疮口渐大，疮面多处疮口变软，能排出黄白稠脓，但脓出不畅，四周肿硬缩小，痛稍减。为排脓通畅，在局麻下进行艹式切开并进行扩创，用油纱条沾少量五五丹引流，外敷黄连膏。治宗前法，前方去瓜蒌，加生黄芪30g。6剂，每日1剂，水煎服。
三诊：药后脓出多而畅，疮面有较厚腐肉，四周肿硬显著消退，疼痛显著减轻，食欲好转，但觉体疲乏力，苔腻薄白，脉弦滑。白细胞计数及中性粒均正常。治宜补益气血，和胃托毒。处方：生黄芪30g，党参20g，白术12g，法半夏10g，陈皮10g，远志10g，川芎10g，当归15g，金银花15g，连翘12g，佛手片5g，谷芽、麦芽各12g。6剂，每日1剂，水煎服。换药时清除浮腐，外用少量天仙丹掺于腐肉处，黄连膏外敷，每日1换。
四诊：疮面腐肉大多脱落，肉芽红活，脓液已少，疮口缩小，四周肿硬已消，体疲乏力好转。疮面先用九一丹纱块换药数次，待腐肉全换后，改掺珍珠生肌散，玉红膏外敷，促其生肌收口，内治继按上方稍予加减，又服药20剂而愈，随访3个月未复发。
按：本例全身热毒较盛，脏腑功能受损，脾虚水饮内停，内蕴痰湿，阻碍气机，加之脾虚不能托毒外出，火性炎上，痰热胶结于项部，局部气血凝滞，热盛肉腐，发为“脑疽”。故方用黄芩、黄连、连翘清热解毒，中病即止，未致凉遏冰敷；未早投蛮补，而是选用半夏、陈皮、茯苓、枳壳、瓜蒌、谷麦芽理气宽中，消痰化湿，和胃托毒；当归、川芎、远志益阴养血托毒。药后毒热显著减轻，惟感体疲乏力，正气未复，故三诊改予补益气血，和胃托毒，佐以清热之剂，先后共治疗40余天而告愈。
小结
金起凤教授外科思想源于黄墙朱氏外科，朱氏以擅长内外合参治疗外科急危重症著称，治疗本病以温经宣络，和胃托毒为主。金起凤教授在其流派学术思想上结合其中学西经验及临床观察，认为本病病机在于脏腑内蕴毒热，痰湿随热上壅，中焦气机失常，气血凝滞，治疗以清化和胃托毒为核心，临床随证而施，又秉持朱氏内外合参思想，结合外用药取得了显著的疗效。
参考文献
[1]肖定洪,苏红梅,李莉,等.上海市嘉定区中医学术传承情况调查.中医文献杂志,2017,35(4):45-48
[2]杨枝青,杨杏林.上海嘉定外科双璧.中医文献杂志,2013,31(1):26-28
[3]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学.北京:人民卫生出版社,2018:108-109
[4]李曰庆,何清湖.中医外科学.北京:中国中医药出版社,2012:74-77
[5]叶可夫.张山雷先生运用温经宣络法治疗脑背疽之经验.北京中医,1985(1):19-20
[6]唐汉钧.著名老中医顾伯华治疗重症有头疽的经验.上海中医药杂志,1983(9):8-9
来源：中华中医药杂志 作者：赵海婷 李建红 赵丽丽 杨敏 胡雪晴 刘俐 瞿幸 屈双擎
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