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时间：2022-08-08 来源：中国中医药报5版 作者：许超强 胡柳 邵岩飞 朱龙
全国名中医李灿东是福建中医药大学教授，精于中医内科诊疗，经验丰富，疗效显著。下面介绍李灿东治疗咳嗽验案2则，以资同道借鉴、参考。
外感风热
堂某，男，12岁，2015年11月24日初诊。咳嗽3天，加重1天。3天前因中午放学后于学校操场打球，产生咳嗽、鼻塞、流涕，自服“三九感冒灵颗粒”而不能缓解。刻下：咳嗽，痰白、黏，鼻塞流涕，微恶风寒，舌淡红、苔薄，脉浮滑数。
诊断：风热咳嗽。
治则：辛凉解表，疏散风热，宣肺止咳。
药用桑菊饮加减：桑叶、菊花、桔梗、苦杏仁、紫菀、款冬花各10g，连翘、薄荷各6g，甘草3g，芦根15g。3服，水煎服。
经电话随访，家长告知，服药当天诸症显著缓解，3服药后，诸恙若失，人复如旧。
按此乃外感风热、肺失宣降所致的咳嗽。治宜辛凉解表，疏散风热，宣肺止咳。李灿东投以桑菊饮，甚为切证。风热外袭，卫外不固，故见“微恶风寒”；风热犯肺，肺失宣降，故见“咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕”；风热犯肺，煎熬津液，故见“痰黏”；“脉浮滑数”为外感风热，痰热内蕴之脉。“浮数脉”为外感风热的脉象，而外感风热，煎津成痰，痰热内蕴，故兼见“滑”脉；由于表证初起，尚未入里，故见“痰白，舌淡红苔薄”。此证在叶氏的“卫气营血”辨证当中属于“卫分病”，在吴氏的“三焦辨证”当中属“上焦病”。在“卫分病”的治法当遵于叶天士“在卫汗之可也”的原则，用“汗”法、“解表”法；在“上焦病”的用药当从于吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的特点，以轻清升浮的药为主。桑菊饮出自于《温病条辨》，具有辛凉解表，疏散风热，宣肺止咳的作用，因其组方当中药量较轻，且药性多轻清升浮，故吴鞠通称其为“辛凉轻剂”。李灿东选用桑菊饮化裁。方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉疏散，以解外邪；桔梗、苦杏仁用量相等，一宣一降，复肺气之宣降以止咳嗽；紫菀、款冬花降气化痰，以助止咳之力；而小儿乃纯阳之体，阳常有余，阴常不足，且外感风热，容易伤津耗液。故李灿东重用芦根，以清肺热、保津液；甘草调和诸药。如此表邪祛，宣降复，痰热清，咳嗽除。辨证无误，方证相对，故效如桴鼓。
外感风寒
黄某，女，77岁，2015年1月6日初诊。咳嗽5天，加重2天。患者平素畏寒、肢冷，痰多。5天前因清晨外出，回家后开始出现咳嗽、恶寒。起初不以为意，近两天加重，继而出现气喘、胸闷、痰黏等兼症。刻下：咳嗽气喘胸闷，恶寒，痰鸣白黏，胃脘胀闷上气，口干，口微苦，便可，舌质红暗大、苔白微黄，脉细弦滑数。诊断：风寒咳嗽。治则：解表散寒，宣肺止咳，温化寒饮，兼清郁热。药用小青龙加石膏汤加减：炙麻黄、半夏、五味子各8g，生白芍、紫菀、神曲各10g，桂枝6g，干姜5g，细辛1.5g，鱼腥草12g，甘草3g。3服，水煎服。1月11日二诊：咳嗽、气喘已除，胸闷、痰鸣皆消。唯人略显疲惫，手脚冰凉，胃纳不佳。李灿东投以六君子汤以兹调理。按此乃外感风寒，寒饮内停，饮郁化热所致的咳嗽。治宜解表散寒，宣肺止咳，温化寒饮，兼清郁热。李灿东宗小青龙加石膏汤之意，易石膏为鱼腥草。古人云：“有一分恶寒，便有一分表证。”外感风寒，卫阳被抑，不能温煦肌表，故见“恶寒”；寒邪束肺，肺气郁闭，宣发不畅，故见“咳嗽气喘胸闷”；寒饮内停，故见“痰鸣、脉弦滑”；痰饮内停，饮郁化热，故见“痰白黏、舌苔黄白相兼、脉弦滑兼数”；“口干、口苦、舌质红”亦为化热之象；饮停于胃，胃失和降，故见“胃脘胀闷上气”。小青龙加石膏汤出自于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉症治第七》，为小青龙汤加石膏而成，治“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”。具有散寒解表，温化寒饮，兼清郁热的功效。针对外感风寒，内有寒饮，且寒饮郁久，兼见化热之象而设。石膏大辛大寒，乃清肺胃气分实热之要药，如非体实证实之人，不可轻投。否则中气败绝，祸不旋踵。由于患者年愈耄耋之年，且无“烦躁、大汗出、口大渴、脉洪大”等肺胃气分实热之象，故李灿东易石膏为鱼腥草。这也是中医治病当中“因人制宜”的体现。方中麻黄、桂枝辛温散寒以解表邪，宣利肺气而止咳嗽。生麻黄乃峻汗之品，容易耗伤阴血，经蜜炙后发汗之力较为平和，且长于止咳平喘。李灿东用炙麻黄而不用生麻黄，也是顾及患者年事已高的缘故；干姜、细辛、半夏温化寒饮；五味子敛肺止咳。五味子、干姜相伍，也是张仲景治疗肺寒、寒饮咳嗽的常用药对；白芍一则与五味子相合，以敛阴护正，二则制约麻、桂辛散太过之性；甘草调和诸药；加紫菀温润下气止咳，以助五味子止咳之力；饮郁化热，再加鱼腥草以清郁热；神曲和降胃气，以除“胃脘胀闷上气”。如此，风寒祛，寒饮除，郁热清，咳嗽平。患者本身阳气素虚，寒饮内伏，复加外感风寒所致。且患者年事已高，大病之后，正气未复，故见肢冷，神疲、胃纳不佳。故复诊之时，李灿东处六君子汤补气、温阳、化痰以兹善后、调理。（许超强 胡柳 邵岩飞 朱龙 福建中医药大学）
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