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痰为机体的病理产物， 随气升降， 流窜全身， 停 滞于脏腑、 经脉、 肢体为病。 祛痰剂是为痰证而设， 依据痰的性质不同， 分为清热化痰剂、 温化寒痰剂、 润燥化痰剂、 燥湿化痰剂、 祛风化痰剂 [1] ， 其组方主 以祛痰药， 尚应根据痰证的病机和致病特点， 配伍适 宜的药物， 使痰去病除。 笔者结合历代治痰名方的用 药特点， 拟将祛痰剂的配伍规律作一探讨。 配伍理气药 脏腑机能失调， 气化不利， 水液代谢失常， 停聚 则易生痰。 痰邪既生， 又可作为致病因素， 阻滞气 机， 加重病情。 气滞与痰浊常互为因果， 故凡有痰者， 皆须配伍理气之品， 气滞者宜行之， 气逆者降之， 气 郁者散之， 皆属调气范畴。 所谓 “善治痰者， 不治痰 而治气， 气顺则一身之津液亦随气而顺矣” [2] 。 1. 配伍行气祛痰药 痰证多兼有气滞， 常配伍 行气药。 痰乃津液所化， 脾胃居中焦， 为脏腑气机上 下之枢纽， 输转津液于周身， 肝主疏泄， 调畅气机， 促津液输布， 故肝气郁滞、 脾胃气滞常致痰浊内生。 治应配伍辛散行气、 理脾疏肝之品， 《医宗必读》 言： “治痰不理脾胃， 非其治也” [3] 。 《太平惠民和剂局 方》治痰总剂二陈汤配伍陈皮理气行滞， 又可燥湿 化痰， 乃治痰要药。 再如《百一选方》治痰伏中脘之茯苓丸配伍枳壳、 《三因方》 治胆郁痰扰之温胆汤伍 陈皮、 枳实， 旨在理气宽中， 恢复气机通畅， 使气顺 痰消。 后世由二陈汤化裁之涤痰汤、 导痰汤、 砂枳二 陈汤等皆有此意。 《温病条辨》 之香附旋覆花汤配伍 香附、 陈皮理气疏肝， 以助化痰通络。 若因食停中焦 而致痰阻气滞者， 宜配伍消食理气之品， 如《韩氏医 通》治气实痰盛之三子养亲汤配伍莱菔子消食理气 化痰。 气郁， 则诸郁随之而起。 气郁不能布津， 痰郁内 成。 故痰证兼有气郁者， 当以理气开郁为先。 辛者散 也， 辛能散结气， 故常伍香附、 川芎、 柴胡、 苏叶等辛 散之药行气开郁散结。 《金匮要略》治七情郁结、 痰 气交阻之半夏厚朴汤， 以辛温之厚朴、 苏叶理气疏 肝解郁， 半夏、 茯苓燥湿化痰， 使痰气并治， 开理气 化痰之先河。 《太平惠民和剂局方》 之四七汤、 《景岳 全书》 之解肝煎伍厚朴、 半夏、 苏叶行气解郁化痰， 均是由此化裁。 2. 配伍降气祛痰药 痰涎壅盛、 气机上逆者常 配伍降气药。 肺主行水， 其输布津液的功能赖于肺 气宣降， 肝生于左， 肺藏于右， 肺气尤以肃降为顺。 六腑以通为用， 以降为顺， 胃气降则心肺之气皆降， 使 “水精四布， 五经并行” 。 若肺胃之气上逆， 易致津 液不得输转而为痰， 治应降气祛痰， 刘完素言： “治 痰者下气为上” [4] 。 寒热壅肺， 致肺气宣降失常者， 常配伍苏子、 杏 仁、 厚朴、 枳壳、 前胡、 桔梗等祛除外邪、 升降气机 的药对组合恢复其正常宣肃， 以助化湿祛痰。 如《太 平惠民和剂局方》之苏子降气汤配伍苏子、厚朴、 前胡降气祛痰， 合生姜、 苏叶宣肺散邪， 使外邪得 去， 肺气宣肃复常， 津液得以正常敷布， 痰涎自消。 《摄生众妙方》中治痰热内蕴之定喘汤以杏仁、 苏 子、 半夏降气敛肺化痰， 与宣散之麻黄相伍以适肺 宣肃之性， 以利肺开阖之职， 使痰热得去。 《景岳 全书》六安煎中配伍白芥子、 杏仁理肺降逆化痰， 以治痰滞气逆等证。 《泰定养生主论》中治实热老 痰之礞石滚痰丸以质重之礞石下气坠痰， 佐以沉 香， 最宜气机上逆之证， 共奏行气降逆、 清热化痰 之功。 痰生于湿， 若脾胃气机升降失常， 运化水湿不 利， 则致痰浊内阻， 治应降气顺气， 调畅中焦气机， 复脾胃纳运之功以化痰浊。 《伤寒论》之旋覆代赭 汤， 以旋覆花降气下气消痰， 半夏燥湿降逆， 代赭石 重镇沉降平冲， 合人参、 大枣、 甘草健补脾胃， 以复气 机升降协调， 以利中焦运化痰浊。 《金匮要略》麦门 冬汤伍半夏降逆下气、 化痰和胃， 合麦冬清降虚火以 平气逆， 使逆气得降， 痰涎得清， 是肺胃阴伤、 火气 上逆证常用方。 配伍理脾药 “脾主湿， 湿动则为痰” [5] ， 脾为生痰之源， 故治 痰者必先理脾胃， 使脾健则痰无以生。 朱丹溪明确提 出治痰者， 当顺气为先， 治脾为本， 所谓 “治痰法： 实 脾土， 燥脾湿， 是治其本也” [6] 。 二陈汤用茯苓渗湿健 脾， 以杜生痰之源， 提示治痰当渗湿健脾的重要思 路。 若脾胃气虚兼有痰湿， 尚应伍益气健脾药， 如治 脾虚兼痰湿之六君子汤、 治脾胃虚弱生痰之健脾化 痰丸， 用苓术健脾， 助脾运化痰湿。 兼脾阳虚者， 当 补虚助阳以温脾胃， 旺中气， 如姜椒汤伍桂心、 附子、 姜汁、 蜀椒温脾助阳， 脾旺以除胸中寒痰。 《玉机微 义》 中丁香半夏丸以细辛、 丁香、 干姜温胃健脾、 理气 化痰。 脾失健运、 湿聚成痰者， 应配苍术、 厚朴等燥 湿化痰药， 《古今医统》健中燥湿之二术二陈汤， 以 苍术、 白术、 半夏燥湿祛邪化痰， 使湿去则脾健， 脾 健则能化痰。 配伍利水渗湿药 痰、 湿、 水、 饮皆为津液停聚所生， 又可相互转 化， 所谓湿聚则为痰， 水泛亦为痰。 故治痰者， 当利 水渗湿， 给邪出路， 又能杜绝湿饮凝聚生痰， 所谓燥 湿渗湿则不生痰。 选药上， 可酌加淡渗利水之茯苓、 猪苓、 薏苡仁、 泽泻等。 二陈汤、 温胆汤、 半夏白术天 麻汤等皆配伍茯苓甘淡渗湿， 通调水道， 与燥湿化痰 之半夏相合， 使湿化则痰消。 《伤寒论》 治痰饮名方五 苓散， 伍茯苓、 猪苓、 泽泻利水渗湿以祛痰， 使内停水 湿从小便去， 茯苓又可健脾， 脾健则津液四布， 痰浊 自消。 配清热泻火药 痰与火热常互为因果。 热淫于内， 灼津生痰， 且 热结火壅， 常阻闭气血， 气滞津停为痰， 致痰热互 结。 痰阻则气滞， 气郁又可化生火热。 故凡痰热郁结 者， 多配伍清涤火热， 兼能开郁化痰之药， 如栀子、 贝母、 黄芩、 黄连、 瓜蒌等。 《卫生家宝》 之石膏散， 用石膏清热泻火， 伍僵蚕、 天麻祛风化痰， 治痰热蓄 于胸中。 《医方考》 之清气化痰丸， 以黄芩清泻火热， 合胆南星、 瓜蒌清热化痰， 使气顺则痰火降， 即 “治 痰者必降其火， 治火者必顺其气” [7] 。 《伤寒论》治痰 热互结之小陷胸汤， 以黄连苦寒泄热降火， 合用辛散 之半夏， 辛开苦降以开泻郁热。 滚痰丸以黄芩清上焦 热， 伍降泄之大黄开痰火下行之路， 使火热去则痰无 可依。 配伍温里药 “病痰饮者， 当以温药和之” 。 痰为阴邪， 遇寒 则凝， 得阳始散， 且痰湿易伤阳气。 故治痰宜温里 散寒， 使寒邪去阳气振奋， 则能开发腠理， 通行水 道， 标本兼治， 常用温里通阳化痰之薤白、 桂枝、 干 姜、 细辛等。 《张氏医通》治寒痰哮喘之冷哮丸， 以 细辛散寒化痰， 川乌、 蜀椒温里寒， 伍半夏、 白矾燥 湿化痰， 共奏散寒涤痰之功。 治胸痹名方瓜蒌薤白 白酒汤， 用薤白辛温散结， 振奋胸阳， 佐白酒增其行 气通阳之力， 共散胸中阴寒， 化上焦痰浊。 再如张仲 景名方小青龙汤、 苓甘五味姜辛汤伍干姜、 细辛温 肺散寒、 温助脾阳以散寒除湿化痰。 然痰证日久， 易 耗肺气， 兼之温散之品过用， 燥散伤正， 故常佐五味 子、 白芍、 乌梅、 诃子等药以柔润敛肺。 如治痰饮郁 结、 气逆咳喘之射干麻黄汤用五味子敛肺止咳， 与生 姜、 麻黄、 细辛等辛散之品相伍， 使散中有收， 燥不 伤正。 配伍滋阴润燥药 痰乃津液所化， 痰病既久， 复用温燥之品， 难免 耗伤阴津， 故痰证兼津伤者， 常配伍甘寒滋润、 兼能 化痰之贝母、 麦冬、 北沙参、 芦根等。 如小青龙汤参 以芍药、 五味子滋阴润燥。 再有燥痰者， 是因阴虚肺 燥， 或燥热伤肺， 灼津成痰， 所谓 “燥者润之” ， 亦应 配伍润燥化痰药。 如《丹溪心法》 治痰嗽咽干之人参 清肺散， 以麦冬、 贝母、 五味子、 知母滋耗伤之津， 利肺气清肃， 且具化痰之功。 清燥救肺汤伍桑叶、 麦 冬、 石膏养阴清热润燥， 使温燥去， 肺之清肃有权， 而燥痰可除。 《医学心悟》治燥痰咳嗽之贝母瓜蒌散 以贝母、 瓜蒌、 天花粉清肺化痰， 生津润燥， 使肺得 清润， 则燥痰自化。 配伍补肾药 肾主水， 主司全身津液代谢， 肾阴肾阳为五脏阴 阳根本， 温煦濡养脏腑， 助其布达津液。若肾阳虚 衰， 气化失职， 易致水湿上泛为痰。 肾阴精血亏损， 脏腑失于濡润， 无以化气， 亦致痰饮渐生， 故有 “痰 之本， 无不在肾” 一说。 临床辨证宜分虚实， 不可见 痰便一味清化， 更伤津液。 如《宣明论方》治喑痱之 地黄饮子， 以肉苁蓉、 巴戟天、 附子、 肉桂温补真元， 摄纳浮阳， 复肾阳气化之职， 使痰浊得化。 《景岳全 书》治肺肾阴虚、 水泛为痰之金水六君煎， 以滋阴养 血之熟地黄、 当归， 治肾阴虚之本， 助脏腑气化， 使 津液输布周身， 痰浊即消， 开滋阴养血与宣化痰浊之 先河。 配伍祛瘀药 津血同源， 痰瘀相关。 血瘀可致水湿内生， 湿聚 又可化为痰浊， 故 《诸病源候论·诸痰候》 曰： “血脉 壅塞， 饮水结聚而不消散， 故成痰也” [8] 。 《血证论》 亦言： “血积既久， 亦能化为痰水” [9] 。 而痰浊内停， 又滞气之往来， 使经脉壅遏， 加重血瘀。 故痰瘀互结 者， 应痰瘀并治， 常加川芎、 当归、 桃仁、 牡丹皮等药。 如化痰行气和血之芎归二陈汤， 以川芎、 当归活血化 瘀， 理气通络， 助二陈燥湿祛痰。 《万病回春》 之豁痰 汤以化痰药配伍川芎、 姜黄、 香附豁痰除湿， 活血止 痛。 治遍身麻痹不仁之双合汤， 以归芎、 桃红活血宣 痹， 化瘀通络， 与半夏、 陈皮相伍， 共奏化痰祛瘀通络 之功。 痰是津液代谢障碍的病理产物， 津液的输布排 泄依赖于肺脾肾肝等脏腑生理机能的协调配合。 脾 气转输布散津液， 肺气宣降以行水、 肾气蒸腾气化 水液， 肝枢气机， 敷布津液 [10] 。 《景岳全书》曰： “盖 水为至阴， 故其本在肾， 水化于气， 故其标在肺； 水 惟畏土， 故其制在脾” [11] 。 痰浊既生， 又易郁而化火 生热， 伤津耗阴， 挟裹瘀血为病。 因此， 结合痰证病 机及痰浊生成后的病理变化， 治痰应调理肺脾肾三 脏功能， 宣畅气机， 通利水道， 随症配伍理气、 清 热、 温里、 渗湿、 活血等方药， 以使方与证合， 符合组 方原理， 获得满意疗效。 来源：中华中医药杂志 作者：马向梅 王均宁 |
