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张锡纯（1860～1933年），字寿甫，河北省盐山县人，中西医汇通学派的代表人物之一，近现代中医学界的医学泰斗。张锡纯自幼便研究医学，上自《黄帝内经》《伤寒论》，下至历代各家之说，无不披览。张锡纯辨病论证，思维独特，为人治病，往往立起沉疴。其所撰写的《医学衷中参西录》一书，是他一生刻苦专研医学的心血结晶，在当今中医界仍极富盛名。“下法”是中医治病非常重要的方法，对于某些病证可以起到立竿见影的效果。张锡纯运用下法的用药特色鲜明，不只局限于大黄、芒硝等，现对其“下法”的用药特色作一初步探讨。
1 赭石
张锡纯认为，赭石“其质重坠”“且性甚和平，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破”“善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效”。对于气机瘀滞或气机失降所引起的肠结、便秘等，张锡纯习用赭石，对于伴有呕吐等气逆者则更加适用。
古之肠结病，犹如现代医学之“肠梗阻”，往往以大便不通、呕吐、腹痛、腹胀为主症，张锡纯治疗肠结病，往往重用赭石，通下开结。如张锡纯曾治此证吐之剧者，八九日间杓饮不存，曾用赭石细末五两，从中又罗出极细者一两，将所余四两煎汤，送服极细者，其吐止而结亦遂开。张锡纯长期临床总结，若结证在极危急之时，赭石宜放胆用之。
张锡纯认为，赭石相比其他通下药物具有如下优点：性平和、不伤真气。因其性平和，故对于热证、寒证均适用，因其降逆气不伤正气，故对于实证、虚证也均适用。
比如对于下有实寒、上有浮热之证需要使用下法时，如果使用温下法治之，则上焦格拒不受，惟佐以赭石使之速于下行，直达病所，上焦之浮热转能因之下降。张锡纯曾治“邻村刘某，因房事后恣食生冷，忽然少腹抽疼，肾囊紧缩，大便不通，上焦兼有烦热。医者投以大黄附子细辛汤，上焦烦热益甚，两胁疼胀，便结囊缩，腹疼如故。病家甚觉惶恐，求为诊视。其脉弦而沉，两尺之沉尤甚，先用醋炒葱白熨其脐及脐下，腹中作响，大有开通之意，囊缩腹疼亦见愈，便仍未通。遂用赭石二两，乌附子五钱，当归、紫苏子各一两，煎汤饮下，即觉药力下行，过两句钟俾煎渣饮之，有顷，降下结粪若干，诸病皆愈。”
张锡纯自制“荡胸汤”，用以治疗结胸证。张锡纯认为《伤寒论》中的大陷胸丸、大陷胸汤为治疗结胸证的良方，但因二方中皆有甘遂，医者不敢轻用，病家亦不敢轻服，而一切利气理痰之药又皆无效，故恒致众医束手无策。据此，张锡纯自创一方，重用赭石、瓜蒌仁各二两，紫苏子六钱、芒硝四钱（方名荡胸汤），用之代大陷胸汤、丸，屡试皆能奏效。张锡纯认为：至寒温之证已传阳明之府，却无大热，惟上焦痰涎壅滞，下焦大便不通者，亦可投以此方（分量亦宜斟酌少用），上清其痰，下通其便，诚一举两得之方也。比如张锡纯“曾治以一媪，年六十余，因乡邻有斗者，见强者凌弱太甚，心甚不平；又兼饭后有汗受风，遂得温证。表里俱热，胃口杜塞，腹中疼痛，饮水须臾仍吐出，七八日间，大便不通。为开此汤，去芒硝，加生石膏二两、野台参五钱，煎汤一大碗，分三次温饮下。晚间服药，翌晨大便得通而愈。”
张锡纯认为，根据赭石的重坠之性还可用之下胎以治难产，其所拟之治疗“难产”的大顺汤，即重用赭石二两，辅以党参、当归二药以补气血。当时有医家认为赭石乃金石之药，不可放胆重用。张锡纯论述道：“赭石性至和平，虽重坠下行，而不伤气血。况有党参一两以补气，当归一两以生血。且以参、归之微温，以济赭石之微凉，温凉调和愈觉稳妥也。矧产难者非气血虚弱，即气血壅滞，不能下行。人参、当归虽能补助气血，而性皆微兼升浮，得赭石之重坠，则力能下行，自能与赭石相助为理，以成催生开交骨之功也。至于当归之滑润，原为利产良药，与赭石同用，其滑润之力亦愈增也。”比如张锡纯之“族侄妇，临盆两日不产。用一切催生药，胎气转觉上逆。为制此汤，一剂即产下。又如一妇人，临产交骨不开，困顿三日，势甚危急。亦投以此汤，一剂而产。”张锡纯述自拟得此方以来，救人多矣。
张锡纯对赭石情有独钟，认为其性平和，用之对证，往往立起沉疴。张锡纯认为赭石的重坠之力能引胃气下行，既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中以通大便，再因其饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲。是以张锡纯治胃气逆而不降之证，重用赭石，即能随手奏效。
2 生石膏、党参
对于温热病，中医学有“下不嫌早”之说，指温热之邪往往损耗阴液，引起大便秘结，导致腑气不通，邪无出路，使用下法后，可使温热之邪由下而解，即为“釜底抽薪”之法。历来医家在温热病中使用下法往往提倡《伤寒论》中“承气汤”类方，而张锡纯对于温热病中见大便秘结者，往往先使用大剂量生石膏、或生石膏联合党参以通大便。
张锡纯认为：“党参补助胃中元气，且与凉润之石膏并用，大能滋胃中津液，俾胃中气足液生，自能运转药力下至魄门以通大便也。”“凡遇有证之可下而可缓下者，恒以白虎汤代承气，或以白虎加人参汤代承气，其凉润下达之力，恒可使大便徐化其燥结，无事用承气而自然通下，且下后又无不解之虞。”张锡纯认为，三大承气汤药力较猛，如果审证不确，往往误事。故总结出了一避难就易之法。凡遇阳明应下之证，先投以大剂白虎汤或白虎加人参汤一两剂（重用生石膏），大便往往得通，病亦即愈。即使有服白虎汤数剂，大便仍不通者，因大量生石膏已使实火既消，津液自生，肠中不致干燥，再加用其他通下之药少许，大便自易降下。
曾治“一少年，因外感实热，致大便燥结，旬余未下，其脉亦数逾六至，且不任重按，投以白虎加人参汤，以生地黄代方中知母，生山药代方中粳米，煎汤一大碗，俾分多次徐徐温饮下。初服一剂，脉数见缓，遂即原方略为减轻，俾再煎服，拟后服至脉象复常，再为通其大便，孰意次剂服完而大便自通下矣。且大便通下后，外感之实热亦消解无余矣。此直以白虎加人参汤代承气汤也。”
再如一案：“孙雨亭，年三十三岁，于孟秋时得温病。未病之前，心中常觉发热，继因饭后有汗，未暇休息，陡有急事冒风出门，致得温病。表里俱觉壮热，嗜饮凉水、食凉物，舌苔白浓，中心已黄，大便干燥，小便短赤，脉象洪长有力，左右皆然，一分钟七十八至。拟投以大剂白虎汤，再少佐以宣散之品。处方：生石膏（四两捣细） 知母（一两） 鲜茅根（六钱） 青连翘（三钱） 甘草（三钱） 粳米（三钱）。复诊，将药分三次服完，表里之热分毫未减，脉象之洪长有力亦仍旧，大便亦未通下。此非药不对证，乃药轻病重药不胜病也。拟即原方去连翘加天花粉，再将石膏加重。处方：生石膏（六两） 知母（一两） 天花粉（一两） 鲜茅根（六钱） 甘草（四钱） 粳米（四钱）。三诊：将药分三次服完，下燥粪数枚，但其表里之热仍然不退，脉象亦仍有力。此诊嘱患者吞服生石膏末，处方：生石膏（二两研极细） 生怀山药（二两） 甘草（六钱） 将山药、甘草煎汤一大碗，分多次温服。每次送服石膏末二钱许，热退勿须尽剂。效果：分六次将汤药饮完，将石膏送服强半，热犹未退，大便亦未通下，又煎渣取汤两盅，分数次送服石膏末，甫完，陡觉表里热势大增。时当夜深，不便延医。孙雨亭自持其脉弦硬异常，因常阅《衷中参西录》，知脉虽有力而无洪滑之象者，用白虎汤时皆宜加人参，遂急买高丽参五钱，煮汤顿饮下，其脉渐渐和缓，热亦渐退，至黎明其病霍然全愈矣。”此案患者感温病之后，表里俱热、大便干燥。首诊重用生石膏四两，大便未通下，温热之邪未减；次诊重用生石膏六两，下燥粪数枚，但表里之热仍不退；三诊服生石膏细末二两，大便未下、邪热未退，后加服参汤之后，其病霍然全愈。此案患者虽大便秘结，但前后数诊未用一味通下之药，靠重用石膏以下燥粪，后联合参汤（即白虎加人参汤之意）治愈。张锡纯对于温热之邪难解者习用白虎加人参汤，但此案一时疏忽未加参，其后反思“若早加党参数钱，与山药、甘草同煎汤以送服石膏，当即安然病愈。乃因一时疏忽，并未见及，犹幸病者自知医理以挽回于末路”。可见临床遇到大便秘结之温热病，重用生石膏或生石膏联合党参即可通利大便以泻热。
3 甘遂
对于使用普通下药无法见效的危重大便秘结之证，张锡纯往往加用甘遂数钱，一剂即可使大便通下。张锡纯认为：“甘遂辛窜之性，最善行水，能引胃中之水直达燥结之处，若与朴硝同用，则朴硝因水气流通，其软坚之力则更强，燥结虽久，亦可变为溏粪，顺流而下”。张锡纯主张凡用甘遂，宜为末，水送服。或用其末，调药汤中服。若入汤剂煎服，必然吐出。且凡药中有甘遂，不可连日服之，必隔两三日服一次，不然亦多吐出。
其曾治“一少年癫狂，医者投以大黄六两，连服两剂，大便不泻。后张锡纯诊视，为开自拟荡痰加甘遂汤（生赭石、大黄、朴硝、清半夏、郁金、甘遂），其中甘遂二钱改用三钱。病家谓，从前服如许大黄，未见行动，今方中止用大黄两许，岂能效乎？张锡纯曰∶但服，无虑也。服后，大便连泻七八次，降下痰涎若干，癫狂顿愈。见者以为奇异，彼盖不知甘遂三钱之力，远胜于大黄六两之力也。”
对于重症肠结之证，张锡纯创制赭遂攻结汤（生赭石、朴硝、干姜、甘遂），治宿食结于肠间，不能下行，大便多日不通。
张锡纯谓其用此方救人多矣，即食结中脘下脘，亦未有不随手奏效者。“乙卯之岁，张锡纯客居广平，忽有车载病患，造寓求诊者。其人年过五旬，呻吟不止，言自觉食物结于下脘，甚是痛楚，数次延医调治，一剂中大黄用至两半不下。且凡所服之药，觉行至所结之处，即上逆吐出，饮食亦然。此时上焦甚觉烦躁，大便不通者已旬日矣。诊其脉，虽微弱，至数不数，重按有根。知犹可任攻下，因谓之曰∶此病易治，特所服药中，有猛悍之品，服药时，必吾亲自监视方妥。然亦无须久淹，能住此四点钟，结处即通下矣。遂用此汤去干姜，方中赭石改用三两，朴硝改用八钱。服后须臾，腹中作响，迟两点半钟，大便通下而愈。后月余，又患结证如前，仍用前方而愈。”
4 葱白
张锡纯使用下法，不止局限于使用内服法，还使用外用法。其创制了“葱白熨法”用于治疗肠结证。具体方法为用大葱白四斤，将葱白丝和醋炒至极热，分作两包，乘热熨于脐上。如果葱白变凉，则更换，如此不可间断。变凉之葱白，仍可加醋少许，再炒热。然炒葱时，加醋的量须加斟酌。以炒成布包后，不至有汤为度。熨至六点钟，其结开。如治“一孺子，年六岁。因食肉过多，不能消化，郁结肠中。大便不行者六七日，腹中胀满，按之硬如石，用一切通利药皆不效。为用此法熨之，至三点钟，其腹渐软。又熨三点钟，大便通下如羊矢，其胀遂消。”
“又一童子，年十五六。因薄受外感，腹中胀满，大便数日不通，然非阳明之实热燥结也。医者投以承气汤，大便仍不通，而腹转增胀。自觉为腹胀所迫，几不能息，且时觉心中怔忡。诊其脉，甚微细，按之即无。脉虚证实，几为束手。亦用葱白熨法，腹胀顿减。又熨三点钟，觉结开，行至下焦。继用猪胆汁导法，大便得通而愈。”
张锡纯下法用药灵活多样，不拘一格，且其往往辨证论治，根据患者全身综合情况选择药物。如对于脾胃虚弱之人，不妄用大黄、芒硝等峻下之药，选择不伤正气之赭石；对于体虚兼夹外感热邪，不以承气为事，而重用生石膏合党参以润下；对于肠结危重症，不妄自重用无效之大黄，仅加服甘遂二三钱，则通下立竿见影；且不仅仅局限于内服法，开创性地运用“葱白熨法”。张锡纯对于下法的用药特色非常值得临床医师研究探讨，以拓展中医临床的思维，提升中医临床疗效。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2017年第6期，完整原文见链接。
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