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张简斋运用羌活防风疏化之法探析 羌活， 性温味辛苦， 入肾经与膀胱经； 防风， 性温味辛甘， 入肝经、 脾经和膀胱经， 两味药除能发汗解表， 祛风湿止痛外， 亦广泛应用于其它病证。 笔者研读《张简斋医案》 ， 发现张老 临证喜用羌活防风以清疏化邪， 涉及外感、 妇科、 外科、 眼科诸 疾。 现将其临床运用特色整理如下。 疏化通督，调经助孕 妇人不孕， 虚证多责之肾精亏损， 冲任失养， 不能摄精成 孕； 实证多由气郁， 痰瘀壅滞， “真机” 错失， 终成不孕。 气郁则 血气不合， 冲任不能相资； 痰瘀互结， 血脉凝涩， 则精难纳入。 此外， 气血亏虚， 风冷之气趁虚而入， 亦可导致不孕， 《诸病源 候论》 曰： “妇人挟疾无子， 皆由劳伤血气， 冷热不调， 而受风寒 客于子宫……故无子也” 。 张老论治不孕， 辨机析理， 循先辈之见， 独重风寒入胞之 义， 施羌活、 防风以疏化调经助孕。 例： “杨右， 35岁。 婚后久不受 孕。 期尚准， 量甚少， 色亦紫黯。 时觉形寒， 肩髀尤甚， 且酸。 劳则 心惕， 脉小。 气贫血弱。 治以益气补血。 羌活、 防风、 当归、 桂枝、 牡蛎、 甘草、 白芍、 川芎、 法半夏、 茯神、 酸枣仁、 橘络、 桑寄生、 小红枣” [1]179 。 方中羌活、 防风与诸药的配伍尽显助孕之妙。 一配黄芪、 桂枝、 煅牡蛎、 桑寄生以疏化通督， 调补助孕。 《素问》曰： “督脉为病， 女子不孕” ， 羌活辛温雄烈， 理少阴风 寒而入肾， 合防风宣通任督， 兴阳道， 利精关， 散子宫之风寒湿 壅。 合桂枝激发阳气升腾， 暖胞宫而促天癸。 合黄芪升提脾气， 脾气得振， 中土可荣， 生血于无形之气， 且随防风周卫于身。 桑 寄生、 煅牡蛎之阴钝借羌活、 防风之清阳， 入肾以秘精气， 通补 肝肾奇经， 理带脉之虚损， 如此则子宫精满易于摄精， 血充易 于容物， 氤氲之状乃现。 二配茯神、 酸枣仁以疏肝宁心， 促排助孕。 傅青主言： “夫 经水出诸肾， 而肝为肾之子， 肝郁则肾郁矣” 。 排卵期重阴转 阳， 羌活、 防风轻灵透散， 寓升发之象， 能疏风郁， 以防木火劫 烁精华， 肝郁疏则肾郁开， 肾郁开而气化司， 肾气得以转阳， 阳 动而孕卵排出。 女子贵平心定意， 加之茯神、 酸枣仁， 郁开神 宁， 妇人和平， 则乐有子。 三配当归、 川芎、 白芍、 小红枣， 活血养血， 通络助孕。 《本 草汇言》载羌活 “通畅血脉， 攻彻邪气” 、 防风能 “通利五脏关 脉” 。 络以辛为泄， 羌活、 防风辛宣血闭， 能畅达阳气， 流通血 气， 伍血药走血分， 畅气血而防伤阴， 引诸药通畅血脉， 则气血 周流， 胎孕可成。 四配法半夏、 橘络、 茯神、 炙甘草， 化痰祛湿助孕。 羌活、 防风温通之性， 轻清之体， 温燥以健胃， 善于燥湿化痰， 畅气胜 湿。 配茯神、 炙甘草之属， 渗湿以清子室， 则水易行， 湿易化， 胞 络通， 胎易孕。 疏化和里，攘外安内 《类症治裁·痢症》曰： “症由胃腑湿蒸热壅， 致气血凝 结， 夹糟粕积滞， 迸入大小肠， 倾刮脂液， 化脓血下注” ， 痢疾之 成， 多为湿热疫毒， 壅滞肠道， 脂络受伤所致。 治宜清热化湿 解毒， 兼以调气和血导滞， 此乃治痢之常法。 张老治痢取之变 法， 重在疏化和里， 攘外以安内， 例： “潘左， 食饮不适， 风邪袭 肠。 初起痢下白积， 痛坠而频， 近则夹见赤黏， 不痛， 仍坠， 脉弦 不和。 治用风胜苦化。 羌活、 防风、 葛根、 苍术、 茯苓、 当归、 扁 豆衣、 扁豆花、 安乐菜、 姜炭、 焦山楂、 青陈皮、 赤白芍、 枳壳、 香连丸 （后下） 、 红粬、 荷蒂” [1]101-102 。 本方所治痢疾， 由表邪内陷于里， 肠道壅滞， 气血失调而 成。 《金匮要略》曰： “下痢脉反弦， 发热身汗出者， 自愈” [2] ， 此乃下痢后冲和之气生， 病势由里而趋外， 阴阳表里自和的反 应。 方中羌活、 防风、 葛根疏化宣达， 鼓动正气， 且入阳明而升 阳起津， 治疗肠腑内表证， 开通肠腑玄府； 合当归、 姜炭、 扁豆 花、 粬和调营卫以匡正， 疏利肠胃以通滞， 使卫外之阳气领邪 枢转外出同还于表， 达逆流挽舟之效； 更以苍术、 茯苓、 香连 丸、 荷蒂、 安乐菜清热凉血利湿， 青陈皮、 枳壳、 木香宣中焦之 气， 当归、 赤芍、 白芍活血止痛， 效 “行血则便脓自愈， 调气则 后重自除” 之法， 则身汗出而腹中安静， 冲和之气生， 阴阳表里 自和， 痢证自愈。 正如《笔花医镜》言： “痢症则生死相关， 良 由夏秋之际， 暑热在中， 而为风寒生冷所遏， 火不得舒， 迫而为 痢也” [3] 。 疏化胜湿，调肝理脾 风泄， 指伏风为病， 邪气留连所导致的泄泻， 主要表现为 肠鸣腹痛， 泄下多挟白沫， 泄后痛减， 脉弦。 《古今医统大全》 曰： “知肝风传脾， 因成飧泄， 非脏寒也” ； 《素问》曰： “是以春 伤于风， 邪气留连， 乃为洞泄” 。 说明在病机上， 内外风可借风 性之急速鼓荡， 驱动水谷不化而出， 形成风泄。 张老临证辨明 风泄与食积化泄、 湿积致泄的不同， 探源用药， 独钟羌活、 防 风。 例： “卢左， 风木内乘， 肝脾两病。 便泻腹鸣， 不痛， 泻下有 沫。 治以风胜苦化。 羌活、 防风、 黄芩、 白芍、 陈皮、 白扁豆、 法 半夏、 茯苓、 甘草、 五苓散” [1]70 。 本方为痛泻要方与五苓散合方加减而成。 风湿相搏， 内留 脏腑， 脾胃虚弱， 邪之不去， 正气难复； 风为阳邪， 善行而数变， 风胜则动， 故患者肠鸣不止， 泻下有沫。 《重订灵兰要览》曰： “风泻完谷不化， 丹溪以为脾虚， 前己列脾虚一条， 若用补脾药 不效， 便当治风” ， 说明风泄治风是关键。 方中羌活、 防风之宣 达透散， 应肝之条达， 疏达木郁， 疏化胜湿， 即《脾胃论》 “肝阳 不足不舒， 风药疏补之” ， 况防风辛能散肝， 香能舒脾， 风能胜 湿， 为理脾引经之要药， 肝脾同治， 同气相求。 羌活、 防风配白 芍能柔调肝体； 得白术、 茯苓、 甘草能舒脾升清； 伍陈皮、 半夏 以理脾胜湿； 佐黄芩则疏者不峻， 寒者不滞， 配服五苓散又能 通气化， 振运化而去水湿。 与张元素治疗风泄先以宣风散导之， 后服苍术防风汤以燥湿相比， 方异而法同。 疏化导湿，开通玄府 水肿是以头面、 四肢， 甚至全身浮肿为主要表现的一类病 证。 《素问》： “勇而劳甚， 则肾汗出， 肾汗出逢于风……客于 玄府， 行于皮里， 传为跗肿” ， 指出风邪夹湿是水肿形成的重 要原因， 即张仲景所谓 “风气相击” 。 治疗上， 历代医家多循张 仲景之汗、 利、 下三法， 化裁使用越婢汤等方。 张老上承经旨， 风水方中酌加羌活、 防风以疏化导湿。 例： “方左， 风水合病为 肿， 腹部时作鸣串， 脉弦滑。 再以宣和导化主治。 羌活、 防风、 麻黄、 桂枝、赤白苓、 白术、 陈皮、 牡蛎、 白芍、 巴戟天、煨生 姜” [1]70 。 张仲景言： “寸口脉弦而紧， 弦则卫气不行， 即恶寒， 水 不沾流， 走于肠间” 。 患者腹部鸣串， 脉弦滑， 滑为阳脉， 是表 邪深入， 风水相搏的表现， 可知其外受风邪， 卫阳被郁， 导致肺 气不利， 津液不能下输膀胱， 而走于肠间； 再结合方药， 脾肾不 足的症状亦俱， 即《风水候》所云： “风水病者， 由脾肾气虚弱 所为也” 。 方中配以羌活、 防风， 主要取其以下两方面作用。 一是宣散风邪以孤立水势， 取叶天士轻可去实之义。 辛从 金化， 水之母也， 能开腠理， 致津液。 与桂枝、 麻黄合用则宣通 三焦阳气达表， 玄府开， 肺窍通， 水湿从表随汗而散； 外气通而 内郁自解， 水道通调， 所谓上窍通则下窍泄矣， 佐以茯苓之淡渗 利湿， 水湿从下而出， 里气通而表气自和。 二是气雄散血， 疏导血气， 祛湿化浊。 《素问》载： “水肿必 血瘀， 瘀行水易退” 。 血非气不运， 善治血者， 不求之有形之血， 而求之无形之气， 羌活、 防风二药主升主散助血行， 配伍行气之 陈皮， 脉络通而水道利。 方中白术又可补土胜湿， 益气助卫而行水浊， 伍羌活、 防风 则清阳得升， 浊阴自化； 生姜辛以祛风， 温以行水； 茯苓、 白芍 缓羌活、 防风、 麻黄、 桂枝， 于中焦取水谷之津为汗； 巴戟天补 肾助阳， 肾气从阳则开， 肾气化则上下内外之水俱化， 伍白芍、 煅牡蛎之固敛， 不使羌活、 防风深入肾经劫液为汗。 疏化引经，升阳通窍 眩晕多为脏腑失调， 风痰内动所致， 属本虚标实证。 本虚 之中， 取景岳 “无虚不作眩” 之义， 以肝肾不足， 厥阴风阳上扰； 脾不升清， 清窍失养为主； 标实之中， 遵朱丹溪 “无痰不作眩” 之说， 辨为痰生于脾， 风升于肝， 风痰作祟是贯穿病程的核心 病机， 且痰湿中阻， 痰盛易风动， 郁久易化火， 入络而成瘀， 此 谓 “风阳卷痰多带瘀” ， 风痰挟火夹瘀， 随气上逆而见眩晕。 治 疗上， 张老谨守风阳痰瘀标实之化痰熄风通络， 变化于脾不升 清与肝肾阴亏本虚之升清调补之法。 例： “朱左， 清阳不升， 头 常昏晕， 疲劳后昏晕尤甚。 面色淡皎， 脉弦滑而濡。 治以升清托 化。 羌活、 防风、 天麻、 白术、 葛根、 苍术、 黄柏、 法半夏、 茯神、 陈皮白、 甘草、 薏苡仁、 桑寄生、 荷边” [1]74 。 头为诸阳之会， 是五脏六腑精华及清阳之气上升之地， 天气 六淫， 人气五贼， 皆能相害， 或蔽其清明， 或塞其经络。 患者脾不 升清， 痰湿为患， 故见诸症， 但从用药来看， 张老所虑不止于此。 本方由半夏白术天麻汤合四妙丸化裁而来， 方中半夏燥湿化痰， 天麻镇虚风， 抑眩晕， 二药合用， 为治风痰眩晕要药。 李杲云： “足太阴痰厥头痛， 非半夏不能疗 ， 眼黑头眩， 风虚内作， 非天麻 不能除” 。 白术、 茯苓健脾祛湿， 治生痰之源； 陈皮理气化痰， 气 顺则痰消； 黄柏降内伏虚火， 合苍术、 薏苡仁清热利湿， 以防痰 火上扰。 方中配伍羌活、 防风， 一则与葛根、 荷边共奏升阳除湿开闭 之功。 羌活、 防风二味风药具宣通之性， 所谓风能胜湿， 土得木 而达， 二味相伍可疏通脑窍， 升腾清阳， 振奋气化， 脾得健运则 升清降浊， 枢机得利， 风痰自平。 二可轻扬疏散， 疏化引经。 《医方考》载： “防风者， 诸药之 卒徒也” ， 羌活亦为太阳经风药， 羌活、 防风配伍桑寄生有助于 运行药力， 鼓舞气化以收阳生阴长之功， 无呆补之弊， 亦可引药 循经上行， 直达病所， 《医方集解》曰： “巅顶之上， 惟风药可到 也” ， 羌活、 防风药性升浮， 具有疏散外风， 宣通表气之效， 诸 药合用具有扶正祛风的效果。 三可疏肝息风， 活血行气。 《临证指南医案》曰： “所感眩 晕者， 非外来之邪， 乃肝、 胆之风上冒于耳” [4] 。 络阻风动是造 成眩晕的重要原因之一 [5] 。 羌活、 防风性升散， 应肝性之条达， 启发肝胆春升之性， 可舒畅一身之气机， 以防气郁化火， 风阳上 扰， 且据叶天士 “息风可缓晕” 之旨， 防风通疗诸风， 可达乙木 而息内风， 再益羌活温以通经， 辛以行血， 二药合用可息风通络 而止眩。 张老曾自述， 其医道师从张仲景医著及 《本草经》 ， 后又融 汇叶天士、 雷少逸等各家时病医著， 并参考《张氏医通》 《沈氏 尊生方》等各家医书。 其实， 从张老医案便可看出， 其立方机圆 法活， 用药清灵流动， 颇有吴门、 孟河医风， 善用羌活、 防风药 对只是其诸多用药特色之一， 许多经验仍待发掘。 来源：中华中医药杂志 作者：王宏伟 王进进 杭爱武 佘侃侃 鲁晏武 |
