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近年来，中医学界再次强调“读经典，多临床”，理论联系实践，传承中医药学理论、知识与方法（学）等治学精髓。中国中医科学院院长张伯礼院士也曾说：“传承创新工作中，需要对中医药理论渊源、演变、变革、发展，完整系统梳理。还要在中医药纳入现代科学范畴的基本框架下，厘清其基本概念（包括内涵和外延），明确其对医疗实践的指导作用。” 笔者结合临床实践以及对有关文献、专著、教材，尤其是《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等中医学经典著作的研究，更深感至精研读中医学经典著作，“对中医药理论渊源、演变、变革、发展，完整系统梳理”，清源正本，遵循原创，真切传承，对全面准确传承中医学理论、知识、方法（学）等是十分必要的。现仅就“望、闻、问、切”四诊合参诊法的源流考辨讨论如下。管窥之见，纰缪难免，尚祺世之有识之士鉴判。 《内经》诊法论述辑要 《灵枢·外揣》曰：“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。”《灵枢·本藏》曰：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”《灵枢·五色》曰：“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散搏，以知远近；视色上下，以知病处；积神於心，以知往今。” 《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听声音，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主。按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生以治；无过以诊，则不失矣。”同时论道：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。” 《素问·五藏生成》曰：“夫脉之小大滑涩浮沉，可以指别，五藏之象，可以类推；五藏相音，可以意识；五色微诊，可以目察。能和脉色，可以万全。”《素问·脉要精微论》载：“切脉动静而视精明，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。” 《素问·举痛论》曰：“今余问於夫子，令言而可知，视而可见，扪而可得，……其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，或按之而痛止者，或按之无益者，或喘动应手者，或心与背相引而痛者，或脋肋与少腹相引而痛者，或腹痛引阴股者，或痛宿昔而成积者。”并以疼痛为例，具体说明了按诊对不同病因病机引起疼痛的诊断意义： 如“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也，寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。寒气客于侠脊之脉，则按之不能及，故按之无益也……” 同时，《素问·举痛论》曰：“五藏六府固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，此所谓视而可见者也。……识其主病之脉，坚而血及陷下者，皆可扪而得也。” 《素问·腹中论》曰：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭……”《素问·移精变气论》曰：“闭户塞牗，系之病者，数问其情，以从其意，得神者昌，失神者亡。”《素问·踈五过论》曰：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，……必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。” 《素问·徵四失论》曰：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”均强调“问”诊的重要性。 《灵枢·邪气藏府病形》有：见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工。……余闻见而知之，按而得之，问而极之，为之奈何？岐伯答曰：夫色脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也。……故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。……能参合而行之者，可以为上工，上工十全九；行二者为中工，中工十全七；行一者为下工，下工十全六等。 因此，据《黄帝内经》原文关于诊察疾病的“诊法”论述，可概括为“视”“见”“观”“察”“听”“闻”“问”“按”“切”“扪”等，并无“望”之诊法概念。而且强调各诊法“合而察之”“不得相失”及“能参合而行之”。况且有关诊法的论述乃散见于各个篇章，并未明确归纳出“望、闻、问、切四诊合参”诊法。 秦越人首提“望闻问切” 秦越人（扁鹊）撰《黄帝八十一难经》（简称《难经》）之“六十一难”曰：“经言望而知之，谓之神；闻而知之，谓之圣；问而知之，谓之工；切而知之，谓之巧。何谓也？然。望而知之者，望见其五色，以知其病；闻而知之者，闻其五音，以别其病；问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也；切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何藏府也。”才出现“望、闻、问、切”四诊概念。 所以，王冰为《素问·至真要大论》中：“工巧神圣”的注释，引用了“新校正云：按《难经》云：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而治之谓之巧，以外知之曰圣，以内知之曰神。” 因此，笔者认为是《难经》对《黄帝内经》所论视、见、观、察、听、闻、问、按、切、扪等诊法予以归纳、概括，并将视、见、观、察等诊法改为“望”诊，形成“望、闻、问、切”四诊合参之诊法概念，一直传承、延用、丰富、发展至今。 传承不是传抄 在明确了四诊的出处后，便会发现目前对《内经》理论的解读存在偏差。如一些教材所论：“《黄帝内经》……其基本理论可概括为：①……⑤论述望、闻、问、切四诊的诊断方法和具体内容。”（田德禄主编．中医内科学．北京：中国中医药出版社，2005） 《黄帝内经》原文关于“诊法”的论述，根本没有“望”字，怎么会有“论述望、闻、问、切四诊的诊断方法和具体内容”。尤其是最新出版的一些《中医内科学》教材，仍然一模一样地“传抄”了田德禄主编《中医内科学》的观点。如吴勉华，王新月主编的《中医内科学》（第9版．北京：中国中医药出版社，2012）以及王新月主编的《中医内科学》（北京中医药大学特色教材系列．北京：中国中医药出版社，2013）。 总之，“望、闻、问、切”四诊概念，最早见于《难经》，而《黄帝内经》并未论述或提出“望、闻、问、切四诊合参的诊断方法”；只能说“望、闻、问、切四诊合参”之诊法概念，渊源于《黄帝内经》。这是必须要清源正本的。尤其作为教材，是传承中医药学基本理论、基本知识、基本方法和技能的重要载体，更要严谨、准确，认真研究经典、读懂经典，切忌将“传承”变成“传抄”，并防止以讹传讹，贻误后学。 |
