理解什么是阳明病

首先需要说明，经方是以八纲、六经、方证理论治病的医药学体系；其特点是先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病，是有别于《内经》的医学体系。

因此，经方的阳明病是里阳证，不是经络脏腑概念；阳明病不是发于胃腑或阳明经络上的病，而是八纲概念，即症状反应于里的阳证。《伤寒论》论述了阳明病的概念、判定、治则、方证，不但治疗急性病、温病、风温、危重病，亦治疗慢性病；其方证不仅记载于《伤寒论》，亦记载于《金匮要略》，现知有89方证。如果说理论纷繁，不如从临床观察实例，则更容易理解什么是阳明病。

感冒

刘某，女，50岁，1965年7月10日初诊。

患者因天热汗出，晚上睡着后着凉，早起即感两腿酸痛，头晕身重，口渴无汗，自服APC1片，1小时后大汗不止，但仍发热，不恶寒反恶热，自感口如含火炭；苔白，脉滑数。

六经辨证属阳明病证。辨方证为白虎加人参汤。

组方：生石膏60克，知母15克，炙甘草6克，粳米30克，生晒白人参9克。

服1剂汗止、渴减、热退；再1剂诸症已。

按：这个方证是古今多发证、常见证，《伤寒论》第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”是说，病在表应发汗，但发汗太过而传变为阳明病。此为里外皆热而里热结实不明显的阳明病。

甲流H1N1

冯某，男，10岁。2009年9月24日初诊。

当时全班39人中已有11人发病。患者中午无明显不适，晚上出现发热，伴咽干，发烧，服白加黑1片，大汗出热不退，整天体温在39℃～39.5℃，汗出，口干思饮，不欲食，昏睡，只喜吃西瓜，19点体温39.4℃，苔白腻，脉弦滑数。

辨六经为阳明太阴合病，辨方证为白虎加人参苍术汤证。

组方：生石膏100克，知母15克，炙甘草6克，苍术10克，人参10克，粳米15克。

20点服1煎，1小时后，体温降至38.8℃，第二天体温正常，因有咳嗽吐痰，服半夏厚朴汤加味，两日愈。

按：此与前案皆是表证发汗而转属阳明病，此里湿表湿皆重，故加苍术祛湿。时方认为甲流属温病，治用清热解毒重在卫表（治用麻杏石甘加银花、防风等）。经方治流感，不是一方统治，而是先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病。本案证不在表而在里，禁用汗法。

淋巴结核

冯某，女，25岁，1967年7月20日初诊。

患者高热20余日，曾在多家医院用各种抗生素均无效，诊断为淋巴结核。刻诊：面黄无华，消瘦，自汗出，不恶寒，自感乏力、身重；前晚体温39.7℃，苔薄少，舌质红绛，脉滑数。

六经辨证为阳明病，辨方证为白虎加生地麦冬牡蛎汤证。

组方：生石膏90克，知母18克，粳米30克，炙甘草6克，生地24克，麦冬24克，生牡蛎15克。

上药服6剂，热降为38℃左右，但晚上偶有39℃。因出现恶心、纳差、喜凉，喜吃西瓜，故改服小柴胡加石膏汤（生石膏用60～90克），药后热平，诸症消，共服11剂，颈部淋巴结肿大亦全消失。

按：《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”本案证属阳明病，因有外证和里证，外内皆热而不恶寒，与太阳病不同而称为温病。因高热已逾20天，津伤热重，故用白虎汤加滋阴凉血敛汗药，使热除身凉和。这里更须要指出的是，胡希恕认为：生石膏有解凝作用，即生石膏使肿大的淋巴结消退。

急性痢疾

胡希恕讲述：友人之母，70多岁，病痢疾，已请多名中医诊治而病情有增无减；前医多以人老气虚证补之，2个月不愈，因请诊治。进门见患者说胡话，舌苔黄、干，又让友人按其母腹，刚一按则嗷嗷叫，叫苦不迭，并见里急后重感强烈、发热、谵语等，断为大承气汤证无疑。予大承气汤，1煎后，解下燥屎数枚，落于盆中当当有声，病遂愈。

按：此里实热结重者的阳明病。前医见人老体虚，因误补之，使病久不愈而日重。此在仲景书有类似记载，如《伤寒论》第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”读懂这一条，明了是阳明病，则用大承气汤治疗才能救人。

急性肺炎

岳某，男，67岁，1965年7月3日初诊。

患者恶寒发热5天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰，体温39.5℃。前医按温病论治予桑菊饮加减（桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等）2剂，热不退。经Ｘ线检查，诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减2剂，汗出而热仍不退。又与麻杏石甘汤加减1剂，汗大出而热更高，体温41.1℃。

胡希恕会诊见：汗出，烦躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便5日未行。舌红苔黄腻，脉弦滑数。

证属阳明里实证，为大承气汤方证。

组方：大黄四钱（后下），厚朴六钱，枳实四钱，芒硝五钱（分冲）。

上药服1剂，大便通4次，热退身凉。余咳嗽吐黄痰，继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮，服3剂而愈。

按：近几十年流行“中西医结合”诊治，多以西医诊断：肺炎（风温肺热），就治以发散风热、宣肺清热，辛凉发汗。此大便已5日未行，已现阳明内结腹实证，发汗已属大禁。

《伤寒论》第218条：“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”前医用麻杏石甘汤是加重里实热结。

又阳明病有“下不厌迟”原则，是说太阳阳明合病时可解表，但表已不明显，则不可再发汗，故阳明治则禁发汗。本案连续发汗，津伤入里，且已现热结，还以清热解毒、宣肺清热发汗，使里实热结益甚，故高烧不退。当辨明六经属阳明，辨方证为大承气汤证，故服之即愈。

非典型肺炎

吴某，男，22岁，1959年12月15日初诊。

发热恶寒2天，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷，经Ｘ线检查为：右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表（桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等）1剂，服后汗出热不退，仍继用辛凉解表，急煎服，服后高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查：白血球8×109/L，中性70%。前日曾静脉输液用抗生素，当夜高烧仍不退，体温39.4℃，并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等，服三分之一量至夜23时出现心悸、肢凉。因请胡希恕会诊。

诊见：晨起体温38.2℃，下午在39℃以上，呈往来寒热，并见口苦，咽干，目眩，头晕，盗汗，汗出如洗，不恶寒，苔黄，舌红，脉弦细数。

证属表已解，连续发汗解表，大伤津液，邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明，为小柴胡加生石膏汤方证。

组方：柴胡五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏二两。

上药服1剂，后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱，服1剂。17日诸症消，体温正常。1周后Ｘ线检查：肺部阴影吸收。

按：本案肺炎症不在表，而入于半表半里和里，少阳阳明皆禁发汗，故胡希恕解201条时指出：“辛凉解表亦伤津。吴鞠通在《温病条辨》治风温中使用甘温的桂枝汤，是不可以的，不仅不能用桂枝汤，而且连银翘散、桑菊饮也不可以用，这个病就要用白虎汤，因为它是里热而非表热，解表无效，越解表越坏。”并指出小柴胡加生石膏治盗汗。证主在少阳阳明，治皆禁解表发汗，前医辛凉解表，亦伤津。

总之，阳明病是经方理论概念之一，它是病位在里的阳热实证，《伤寒论》中论述精详；读懂阳明病，明确其治则，掌握其方证至关重要。而且医者要注意经方的阳明病不同于医经、时方的阳明胃腑或经络；阳明病治疗原则是下、吐，忌发汗。且《伤寒论》阳明病的方证记载丰富精详，皆来自于临床实践，信而有征，皆合乎科学。 （注：为忠实于原病案，计量单位“钱”未换算为“克”）