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目诊是通过观察眼睛各部位的神、 色、 形、 态变化来诊断 疾病的一种方法， 是中医望诊重要组成部分， 肇始于《黄帝内 经》 （以下简称《内经》 ） 。 两目通过众多经络的贯通， 与脏腑 保持着密切的联系， 因而眼睛的生理病理特征是中医诊断疾病 的重要依据， 蕴含大量内在的疾病诊断信息， 且因其简单、 直 观、 易行而备受历代医家青睐。 伴随着科技的进步， 目诊理论 及技术也将得到进一步的发展与完善。 中医目诊的理论基础及实践 1. 目诊的理论积累及临床基石的奠定 《阴阳脉死候》 《内经》首开目诊之先河。 《阴阳脉死候》首先记录了内脏疾病 对应目部表现， 如 “目外渍（眦）痛” 、 “目黄” 、 “坐而起则目瞙 （ ）如毋见” ， “面黑， 目环（睘）视 （ ） ， 则气先死” [1] 。 《内经》则夯实了目诊的理论基础， 并发展了其临床应用。 《华 氏中藏经》加以补充。 具体体现在： ①提出目诊可以提示疾病的病因病机。 《内经》 ： “年六十一， 阴痞， 气大衰， 九窍不利， 下虚上实， 涕泣俱出矣” 。 说明年迈常流泪是由于年老肾虚、 气 失固摄、 约束无权； ②提出目诊可以辨五脏。 《灵枢 · 大惑论》 ： “五脏六腑之精气， 皆上注于目而为之精。 精之窠为眼； 骨之 精为瞳子……” 。 首创 “五轮学说” ； 《华氏中藏经》 ： “目形类 丸……内有大络六， 谓心、 肺、 脾、 肝、 肾、 命门， 各主其一； 中 络八……外有旁支细络莫知其数……故凡病发则有形色丝络显 见而可验内之何脏腑受病也” [2] 。 ③提出察目可诊六经病。 《灵 枢 ·论疾诊尺篇》 ： “诊目痛， 赤脉从上下者太阳病， 从下上者阳 明病， 从外走内者少阳病” 。 痛连颈项及枕后者属太阳经受邪， 痛连前额者为阳明经受邪， 痛连颧骨者为少阳经受邪； ④辨目 以论治。 多用刺法， 如 “目眩头倾， 补足外踝下留之” 。 “暴聋气 蒙、 耳目不明， 取天牖” ； ⑤辨目以察预后。 《灵枢 ·四时气篇》 ： “睹其色， 察其目， 知其（精气）散复者， 视其目色， 以知病之存 亡也” [3] 。 《华氏中藏经》卷五如 “面目直视者， 死” ， “面青、 目 黑者， 死。 面白目黑者， 十日死； 面黑目白者， 八日死； 面赤目黄， 即时死” [4] 。 通过察眼观色， 对疾病的轻重预后进行判断。 2. 目诊的临床实践 《伤寒杂病论》 首开辨证论治先河。 东汉张仲景对《内经》中目诊内容进行了总结， 提出了目诊辨 证的学术思想。 仅 《金匮要略》在论述病候时， 涉及目窍达40余 处， 并对应具体病证方药。 如： 狐惑病， “初得之三四日， 目赤 如鸠眼； 七八日， 目四眦黑。 若能食者， 脓已成也， 赤豆当归散 主之” [5] 。 《诸病源候论》 首次提出瞳子青、 眼青黄等， 并详细记 载了很多疾病的特殊目部诊断。 如《诸病源候论·卷之二 ·白癞 候》 ， “凡癞病， 语声嘶破， 目视不明……目生白珠当瞳子， 视无 所见， 此名白癞” [6] ； 《通俗伤寒论》首次提出辨目开合以决阴 阳。 “凡开目欲见人者阳症， 闭目不欲见人者阴症” ， 并详录观 目以测病情之危重 [7] ； 王肯堂《证治准绳》以八卦为思想基础， 以 《内经》为理论依据， 八廓与八卦相结合， 首创 “验廓辨证” 法， 形成“八廓学说” [8] 。 并指出目中最重要的神膏、 神水、 神 光、 真精、 真气、 真血皆赖精、 气、 血、 津液和神等所养化及维 持 [9] 。 故观目可知精气血津液； 《中医眼科六经法要》 ， 则为基于 《伤寒》六经辨证， 结合眼科辨证特点创立和发展起来的独具 特色的眼科学术理论。 对内眼病变部位进行分经辨证。 例如玻 璃体属手太阴肺经， 黄斑属脾， 视网膜、 视神经属肝， 眼内的一 切色素属足少阴肾经 [10] 。 此外， 历代中医在通过观目以诊察外科、 妇科及小儿科疾 病方面亦多有发挥。 明代徐春圃指出： “目视不正， 黑睛紧小， 白睛青赤， 瞳子上着” 者， 属疮疡“七恶” 之一； “白睛青黑眼 小” 者， 为 “诸疮五逆” 之一 [11] ； 徐荣斋提出： “眼胞上下有黑 晕， 多为血瘀、 痛经、 经闭或旧有痰饮病……不论胎前产后患 内伤外感， 目能识人者， 病轻， 目不识人者病重。 邪实证， 目不 识人者， 可治； 气血亏损病， 目不识人者， 难治” [12] ； 宋代《小儿 药证直诀》中论目有50多处， 涉及望目之神、 色、形态等多方 面 [13] ， 并创立了 “目内证” 等目诊法。 元代曾世荣《活幼口议》 及 《活幼心书》指出： “心主颏， 肝主眼并左睑， 脾主唇之上下， 肺 主右睑， 肾主耳前颏外” ， 重新分定小儿目诊五脏定位并作了详 细论述 [14] 。 目诊现代临床应用与发展 1. 传统医学目诊技术及应用 中医目诊为多种传统目诊方 法的基础， 广泛应用于临床。 朱红梅 [15] 发现根据眼睛上异变信 号的变化， 如眼睑黄色瘤可判断糖尿病患者疾病的新旧轻重。 而有学者通过对乙型肝炎 （HBV） 、 人类免疫缺陷病毒（HIV） 感染期及艾滋病（AIDS）等病症患者眼征分析发现， HBV患者 目诊肝功能环伴肝区改变的阳性征与生化检查有较高的符合 率 [16] 。 无症状HIV感染期及AIDS前期患者的眼象特征， 在白睛 12点或6点反应区出现异常眼征 [17] 。 在我国民族传统医药壮族医药中， 目诊是重要的诊断特 色。 李珪等 [18] 报道， 在288例经胃镜确诊的消化性溃疡患者中， 壮医目诊出现阳性眼征为255例， 灵敏度为87.8%， 特异度为 83.3%； 而通过目诊观察白睛左右眼6点生殖器反应区变化， 对 子宫肌瘤诊断符合率为70.72%。 李凤珍 [19] 发现大肠癌特定的 白睛信号， 在巩膜5、 7点近虹膜端有顶部带瘀点弯曲脉络或该 区巩、 虹膜交界处兼有瘀点或薄雾斑状阴影圈， 中间有黑色瘀 点， 诊断符合率达76.67%。 另有对痔疮患者眼睛特征研究， 发 现了目诊痔征， 与肛门镜检查的内痔、 外痔及混合痔符合率分 别达86%、 73%、 77% [20] 。 瑶医目诊是以中医目诊为基础结合民族特点进一步延伸发 展的目诊法， 其内容包括白睛诊法、 黑睛诊法、 眼球经区诊法 以及天、 人、 地三部形色目诊。 白睛诊是通过观察巩膜、 球结 膜上的血管颜色、 形态等变化， 来判断疾病的病位、 病因、 病性 和推测疾病预后。 如见相应区域内血管呈怒张状， 多属血瘀或 病情较重、 较急， 如急性肺炎、 急性肝炎等； 如见目部血丝多而 乱， 色浅淡者， 多属虚证、 寒证； 如在白睛任何部位呈现蓝黑点 或蓝黑斑， 为蛔虫病； 在巩膜与球结膜间的毛细血管上端和边 缘， 呈不规则形态的浅紫色， 云絮状斑块， 则提示为钩虫病。 2. 现代医学目诊研究进展 现代医学对望眼诊病也日益 关注与重视。 尤其强调对糖尿病患者每年的眼部检查， 通过对 视网膜病变的早期发现， 以减少因糖尿病造成的视力丧失和失 明 [21] 。此外， 有研究发现视网膜脉络膜小瘤可作为播散性结 核的证据， 故眼筛有助于早期结核病诊断及治疗 [22] 。 慢性肾脏 疾病（chronic kidney disease， CKD） 患者眼底病变发病率高达 45%。 中国9 670例CKD患者眼底检查结果表明， CKD患者定期 进行眼底检有助于提高患者的生活质量和预后 [23] 。 目诊现代诊疗技术研发与应用 1. 虹膜诊法 该法是通过观察虹膜图像变化以诊断疾病 的方法。 苏高福 [24] 通过对552名妇科病患的虹膜对照脏器反应 区观察分析发现， 虹膜可以有助于病情判断， 如左眼虹膜的子 宫及盆腔区有大面积的色素变暗， 表明有循环代谢功能障碍。 虽然虹膜眼诊是一种方便、 经济实用的诊断方法， 但也存在一 定的局限， 如不能确定脑梗死的具体部位， 不能确定糖尿病分 型， 不能反应脏器的畸形等。 此外如白内障、 失明、 虹膜粘连、重度眼外伤后等眼部疾患不适用虹膜眼诊 [25] 。 2. 光学相干断层扫描技术 （optical coherence tomography， OCT） OCT是一种新的光学诊断技术， 可进行活体眼组织显微 结构的非接触式、 非侵入性断层成像。 可通过测量视网膜神经 感觉层的厚度来反映视网膜功能变化， 因而提高了眼底疾病的 检出率及准确性。 但其各种功能的针对性不同， 临床需根据眼底 镜检查结果及病史选择适当的OCT检查方法， 如增强深度成像 OCT对于脉络膜相对较薄的患者的诊断意义可能不大 [26] 。 3. 多焦视网膜电图（multifocal electroretinogram， mf- ERG） ERG是近年发展起来的一种优于全视野和局部视网膜 电图的电生理记录技术， 能客观、 准确、 快速、 定量和敏感地记 录后极部多个细小部位视网膜功能， 在视网膜病变、 青光眼等 疾病的早期诊断、 视功能评定方面具有独特的价值。 但其对受 检眼的固视要求非常高， 眼球轻微转动及注视不良都会导致结 果偏差以影响其诊断的精确性 [27] 。 4. 荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography， FFA） FFA是将能产生荧光效应的染料快速注入血管， 同时应 用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察的一种检查法。 目前广泛应用于眼底病， 如视网膜及脉络膜疾病及眼部视神经 检查等重要方法之一， 但有迷走神经反应性呕吐等不良反应 [28] 。 5. 复古模式成像（retro-mode imaging， RMI） RMI是一 种重要的诊断视网膜营养不良症的工具。 与生物显微镜相比， RMI能对隆性病变更精确成像， 能精确检测简单眼底检查可能 错过的更小变化。 RMI可以生成视网膜异常的3D成像， 为黄斑 病变提供有效的诊断。 但RMI存在不易看到单个OCT节中的所 有变化的不足 [29] 。 小结 “司外揣内” 是中医诊察疾病的基本原理， 目诊是中医特 色诊法之一， 具有重要的理论及临床应用价值。 然而， 目前中医 望目诊病仍以医生凭借肉眼观察眼睛外在色泽、 形态等大体的 变化为主， 存在主观性及不确定性。 现代先进眼科诊疗设备的 发展应用为临床提供了精准、 客观且可以观察眼睛内部细微结 构变化的手段， 扩大了目诊的诊断范围并提高了准确率。 但这 类设备多局限于专科医师应用且多是针对眼睛本身病变的检 查， 无法获取中医辨证信息。 因此， 要提高中医目诊诊疗水平并 促进具客观化、 标准化， 首先要探索现代目诊技术所获得的眼 睛微观、 客观特征与中医目诊理论间的关联关系， 赋于其中医理 论内涵以指导中医诊疗与临床评价。 其次， 需借助现代科学技 术， 研发便捷、 无创、 可穿戴的适合中医理论的目诊诊疗设备， 以期使内在疾病反映在患者眼睛上的信息可视化、 客观化， 延伸 医生的视觉功能， 并通过对眼部图像特征提取分析， 建立可反 映中医辨证信息的疾病眼部图像特征谱， 从而辅助疾病诊断及 疗效评价， 使其更好、 更广泛地应用于临床诊疗实践。 来源：中华中医药杂志 作者：朱会明 贾微 刘平 张华 |
