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《孙子兵法》被誉为“兵学圣典”, 成书于春秋时期。中医理论构建之初受到先秦诸子百家的影响, 其中包括兵家, 中医经典《黄帝内经》之《灵枢·逆顺》就以“医兵”相喻, 后世医家也有“用药如用兵”之论。兵法与中医在战略、战术上共通, 主要体现在审度“战机”与审察“病机”上, 而两者均统于“五事”, 即“道、天、地、法、将”, 其运用精髓在于“合道”“合天”“合地”“合法”“合将”。
“战机”与“病机”共通
对于“战机”评估的要素, 《孙子兵法》明确指出, 主要在于“出师之名”“天时”“地制”“法度”“将能”等。上述因素是时刻变化的, 而在相对稳定的条件下, 欲求“百战不殆”, 其关键就在于审度“战机”。诊察治疗疾病则重在审察“病机”。《素问·至真要大论篇》指出:“余欲令要道必行, 桴鼓相应, 犹拔刺雪污, 工巧神圣, 可得闻乎?审察病机, 无失气宜, 此之谓矣”, 及“谨守病机, 各司其属, 有者求之, 无者求之”。治病求本, 贵在求“机”。
《说文解字》指出:“主发谓之机”, “机”的本义是“触发点”“扳机点”, “病机”则为“疾病发生、发展、变化的枢机”[1]。《素问·至真要大论篇》“病机十九条”中属“火”的病机有五条, 但症状各异。因此, 在临证中, 若病机相同, 病虽异而可同治;若病机不同, 病虽同则需异治。例如, 现代著名中医学家岳美中从患者大便燥结等症状中形成“甘草泻心汤证”病机的结论, 其指出:“甘草泻心汤证, 本为误下太阳成痞而兼呕、烦、下利……本例诸症无一与甘草泻心汤相符, 且‘结硬’与‘雷鸣下利’更属对立;而能断然施之者, 是因为胃气虚馁, 湿满于中……设为因燥而疏通, 因胀而宽中, 因痛而行气, 必犯虚虚实实之戒, 临证者慎之”[2]。
《孙子兵法·军争篇》有“无邀正正之旗, 勿击堂堂之阵”之论, 《灵枢·逆顺》亦载有“兵法曰无迎逢逢之气, 无击堂堂之阵”。将临证以战争相喻, 则“战机”与“病机”共通, 二者均为各种非线性因素作用下的内在动态规律之和, 随时空的变化而变化, 是战争和治病成败的关键。相较而言, “战机”在外, 更为直观;“病机”在内, 更难揣摩。
“战机”与“病机”统于“五事”
“战机”与“病机”均为高屋建瓴之要, 难以具象, 但均有迹可寻, 可以凭外在的诸多表象探窥其内在真相。《孙子兵法·始计篇》指出:“兵者, 国之大事, 死生之地, 存亡之道, 不可不察也。故经之以五事, 校之以计, 而索其情:一曰道, 二曰天, 三曰地, 四曰将, 五曰法”。在战争中, 可以通过对“五事”的综合分析来系统审度“战机”, 以立体视野来权衡敌我之强弱, 评估战争之胜败。《素问·至真要大论篇》指出:“本乎天者, 天之气也;本乎地者, 地之气也;天地合气, 六节分而万物化生矣。故曰:谨候气宜, 无失病机”。“天人合一”是中医的重要观点, 中医对疾病的认识, 往往需要参合天地阴阳之气变化;在天, 须知五运六气, 年之所加;在地, 须明地理方位, 民之所病;在人, 须察正气强弱, 病之逆顺。因此, “道”“天”“地”“法”“将”亦为中医审察“病机”之五要素。经“五事”而审度“战机”, 与识“五事”而审察“病机”, 有异曲同工之妙。
1.“合道”《孙子兵法·始计篇》指出:“道者, 令民与上同意也, 故可以与之死, 可以与之生, 而不畏危”, 《孙子兵法》虽是研究战争的经典著作, 但却不主张穷兵黩武, 讲究兴兵要符合“道”。只有顺应天道, 才能师出有名, 上下一心, 生死与共, 组建常胜之师。此为孙子审度“战机”之“合道”。
《素问·宝命全形论篇》指出:“天覆地载, 万物悉备, 莫贵于人, 人以天地之气生, 四时之法成”, 《道德经》亦有“人法地, 地法天, 天法道, 道法自然”之论, 人虽为万物之灵, 亦不过是天地之产物。中医认为, 人感天地之气而生, 贵在合天、地、人之道 (此为“三合”) [3], 亦需遵循自然运行的法则, 做到“食饮有节, 起居有常, 不妄作劳”, 达到“形与神俱, 而尽终其天年, 度百岁乃去” (《素问·上古天真论篇》) 。人身如果逆天地之气, 违阴阳四时, 则“逆其根, 伐其本, 坏其真”, 即“逆之则灾害生, 从之则苛疾不起, 是谓得道” (《素问·四气调神大论篇》) 。认识自然大道和生命规律之间的密切关系, 对疾病的预防、治疗、康复均具有重要的现实意义。因此, 中医审察“病机”亦需“合道”。
2.“合天”《孙子兵法·始计篇》指出:“天者, 阴阳、寒暑、时制也”, 系统分析战争时所处的季节气候特点, 为我所用, 可收“四两拨千斤”之功。三国时期, 赤壁之战, 东吴大将黄盖火攻曹船, 乘风而胜。南北朝时, 杨坚藉南北气候不同所导致的农耕作息差异, 一举灭陈。此为孙子审度“战机”之“合天”。
《素问·六节藏象论篇》指出:“不知年之所加, 气之盛衰, 虚实之所起, 不可以为工矣”, “五运六气”也是中医审察“病机”要素之一。不同气候条件下, 人体的生理与病理不尽相同。《素问·五常政大论篇》详细描述了“五运”的盛衰, 对自然气候的调节、人体阳气的输布及疾病产生的影响。“五运其不及也, 木曰委和, 火曰伏明, 土曰卑监, 金曰从革, 水曰涸流;其太过也, 木曰发生, 火曰赫曦, 土曰敦阜, 金曰坚成, 水曰流衍;委和之纪, 生气不政, 化气乃扬, 其发惊骇, 其病摇动注恐”。《素问·六元正纪大论篇》则对“六气”的主客, 及其对疾病的影响进行了细致的阐述。“太阳司天之政, 气化运行先天, 初之气, 地气迁, 气乃大温, 草乃早荣, 民乃厉, 温病乃作。二之气, 大凉反至, 火气遂抑, 民病气郁中满。三之气, 天政布, 寒气行, 民病寒, 反热中。四之气, 风湿交争, 风化为雨, 民病大热少气。五之气, 阳复化, 草乃长, 民乃舒。终之气, 地气正, 湿令行。民乃惨凄, 寒风以至”。五运盛衰、六气主客相互影响, 构成了“运气”的多样性。“五运六气”理论对疾病的预测、预防、治疗及预后判断均有重要价值。2013年4月, 顾植山教授根据“五运六气”理论指出, 癸巳年总的运气条件较为平和, 又没有“三年化疫”和“升降失常”等致疫因素, 故H7N9禽流感属于节段性运气失常, 发展成SARS那样的大疫情可能性不大, 并根据气候特点组方用药, 有效指导了流行病的防控[4]。因此, 中医审察“病机”亦需“合天”。
3.“合地”《孙子兵法·军争篇》指出:“不知山林、险阻、沮泽之形者, 不能行军;不用乡导者, 不能得地利”, 由此可见, “地制”对“战机”的影响很大, 不可不察。在《孙子兵法》中, 不但提到了“九地”, 还强调了各种地制的战略思想。地制不同, 战略亦不同。两军相遇, 善用地制者, 往往可以使将士以一敌十, 形成千钧之力。在抗美援朝战争的上甘岭战役, 敌人武器装备精良, 但我军巧妙利用山地沟壑纵横的地理特点, 构筑了坚不可摧的防御阵地, 以少胜多, 以弱胜强。上甘岭战役被世界各国军事教材列入经典战例。此为孙子审度“战机”之“合地”。
《素问·异法方宜论篇》指出:“医之治病也, 一病而治各不同, 皆愈何也?地势使然也”。地理方位也是中医审察“病机”要素之一。接着, 本篇又展开详细论述:“东方之域, 天地之所始生也……其病皆为痈疡, 其治宜砭石”, “西方者, 金玉之域, 砂石之处, 天地之所收引也……其病生于内, 其治宜毒药”, “北方者, 天地所闭藏之域也……脏寒生满病, 其治宜艾焫”, “南方者, 天地所长养, 阳之所盛处也……其病挛痹, 其治宜微针”, “中央者, 其地平以湿, 天地所以生万物也众……其病多痿, 其治宜导引按跷”, 一方水土养一方人, 一方水土亦生一方病。《素问·异法方宜论篇》论地方病, 一论地理条件, 二论空间条件, 三论饮食条件, 四论气候条件, 五论居住条件, 六论治疗方法, 医中先哲以黄河流域为基点, 最早创建了地方病的诊断原则及治疗方法。时至今日, 西方地球化学研究者发现, 如果居住地的地壳中含有某种微量元素, 人体也会含有相应的微量元素, 且呈正相关[5]。地理环境不同, 物产风俗各异, 生民疾患有别, 诊疗的侧重点也不一样。例如, 患者来诊, 自诉无明显诱因反复吞咽困难, 若患者生于广东潮汕地区和河南林县地区等“噎膈”高发地区, 就要提高警惕, 落实相关检查, 以便排除诊断。因此, 中医审察“病机”亦需“合地”。
4.“合法”《孙子兵法·始计篇》指出:“法者, 曲制、官道、主用也”, 在军队中, 军法不严则政令不明, 军队结构松散, 责权不清, 难以形成“万夫莫挡”之势。军队法令严明, 士兵训练有素, 将军布阵有方, 则军队气势恢宏, 可形成“势不可挡”之战力。此为孙子审度“战机”之“合法”。
对于中医而言, 在临证中, “法”主要体现在“辨证论治”上。明代张景岳于《类经》中指出:“病机为入道之门, 为跬步之法, 法有未善, 而局人心目, 初学得之, 多致终身不能超脱, 习染既久, 流弊日深”;清代柯琴于《伤寒论翼》进一步指出:“因名立方者, 粗工也;据症定方者, 中工也;于症中审病机察病情者, 良工也”。中医辨证论治的至高境界是实现“圆机活法”。目前, 国内许多著名中医学者都十分重视审察“病机”的作用。国医大师周仲瑛认为, “审察病机”是辨证论治的前提, “谨守病机”则是“论治”必须遵守的原则[6]。胡镜清首席研究员提出“辨证识机论治”, 指出“辨证”只是诊断, “论治”尚需“识机”, 将“识机”提升到与“辨证”“论治”等同的高度[1]。因此, 连接“辨证”与“论治”之纽带为“识机”, 中医审察“病机”亦需“合法”。
5.“合将”《孙子兵法·作战篇》指出:“知兵之将, 生民之司命, 国家安危之主也”。“将”在战争中起着非常重要的作用, 是“道、天、地、法、将”五事的承接点, 评估是否“师出有名”、是否顺应“天时”、是否合乎“地制”的重要人物就是“将”。“将”必须“仁”, 才能遵守道义;必须“智”, 才能上察天文, 下知地理;必须“信”, 才能知人善用;必须“严”, 才能御下;必须“勇”, 才能无畏。只有具备这些素质, “将”才能立体审度“战机”, 利用各种有利条件赢得战争。此为孙子审度“战机”之“合将”。
对于中医而言, 御敌之“将”主要为人体之“正气”。《素问·六微旨大论篇》指出:“非其位则邪, 当其位则正”, 《素问·八正神明论篇》有“八正者, 所以候八风之虚邪以时至者也。四时者, 所以分春秋冬夏之气所在, 以时调之也, 八正之虚邪, 而避之勿犯也”之论, 《素问·五运行大论篇》进一步指出:“从其气则和, 违其气则病, 不当其位者病, 迭移其位者病, 失守其位者危”, 《素问遗篇·刺法论篇》总结为“正气存内, 邪不可干”。一般而言, 人体正气强大, 则邪不扰身;如果正气虚弱, 则人身易受邪扰。“邪之所凑, 其气必虚” (《素问·评热论篇》) 及“邪之所在, 皆为不足” (《灵枢·口问》) , 正气虚弱为百病之由, 正虚之处即为容邪之所[7]。“正气强弱”决定病情的逆顺、病势的进退及疾病的转归。正气强大, 运行和顺, 则病情可控, 预后较佳;正气虚弱, 运行逆乱, 则病情难测, 预后不佳。因此, 中医审察“病机”亦需“合将”。
临证应用
1.验案简介患者某, 男性, 46岁, 湖南人, 于2018年5月22日就诊, 口干咽痛, 扁桃体肿大, 血常规提示“白细胞和中性粒细胞升高”, 诊断为“急性扁桃体炎”, 予头孢拉定胶囊抗感染及对症治疗后, 体温仍波动于38.2～38.7℃。刻诊:咽部肿痛, 口干喜饮, 舌边尖红, 苔薄白, 脉浮数。体温38.5℃, 咽部充血, 扁桃体Ⅱ°肿大。
2.治疗经过综合舌象、脉象、症状、体征, 本案的核心病机为“中气虚弱, 相火不降”, 疏“乌梅三豆饮”, 具体组成如下:乌梅9g, 黄豆、黑豆、绿豆各15g, 冰糖30g, 食盐3g;纯净水900mL, 用武火煮开后, 再用文火煮15min, 药汁分2次于饭后温服。服1剂后, 咽痛、口干明显改善, 扁桃体未再肿大, 咽部亦无充血, 体温降至36.8℃。嘱其续服2剂巩固疗效。
3.临证思路根据“五运六气”理论, 2018年为戊戌年, 大运为火运太过, 太阳寒水司天, 太阴湿土在泉, 三之气发病, “太阳寒水”加临“少阳相火”, 此为审察“病机”之“合天”。患者身处湖南, 为《素问·异法方宜论篇》之“南方”, 此为“阳之所盛处”;根据“圆运动”理论, 地上阳气, 有序敛降, 以生“中气”, 此时此地, 天人相应, 人身亦容易形成“地上阳气盛满、地下中气虚弱”的格局[8,9], 此为审察病机之“合地”及“合道”。乙木不升, 甲木不降, 故见咽痛而喜饮, 即使服用头孢类抗生素等寒凉之品亦无效, 乃因治疗之时, 未能精准“识机”, 此为审察“病机”之“合法”。综上, 本案以“中气虚弱, 相火不降”为核心病机。既已知悉核心病机, 即可据“机”遣方用药, 疏“乌梅三豆饮”, 黄豆、冰糖补中气, 乌梅补木气、敛相火, 黑豆补水气, 绿豆补木气, 食盐引火归元, 如此, 中气得补, 相火得降, 热退身安。
“不当位”之相火为“邪气”, “当位”之相火则为“正气”。本案处方, 药味至简, 药量至轻, 药力至柔, 一剂中药却能使相火“归位”, 化“邪气”为“正气”, 可谓至效, 此乃《孙子兵法·谋攻篇》之“是故百战百胜, 非善之善者也;不战而屈人之兵, 善之善者也”。良医用药如良将用兵, 临证之际, 首执“正邪”两端, 以“正气”为主, “扶正”贯穿始终, 配以化“邪”为“正”或适时“祛邪”, 有望收“运筹帷幄”而“决胜千里”之效, 此为审察“病机”之“合将”。
小结
中医先哲有“用药如用兵”之论, “医家”与“兵家”虽有用药与用兵、治病与治军之异, 然中医与兵法在战略、战术上共通, 主要体现在审度“战机”与审察“病机”上, 而两者均统于“五事”, 即“道、天、地、法、将”。临证之时, 我们可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合法”“合将”作为中医审察“病机”之五要素, 此可为中医理论研究提供全新视野, 并能有效指导中医临床实践。
参考文献
[1]胡镜清, 江丽杰.从病机原义解析辨证识机论治.中医杂志, 2015, 56 (24) :2098-2103
[2]中医研究院.岳美中医案集.北京:人民卫生出版社, 1978:45
[3]闫志安.合真之道.中华中医药杂志, 2018, 33 (7) :2725-2728
[4]魏敏.H7N9发展为大疫情可能性不大.中国中医药报, 2013-04-08 (001)
[5]刘明武.换个方法读《内经》.长沙:中南大学出版社, 2007:124
[6]周学平, 叶放, 郭立中, 等.中医病机辨证新体系的构建.南京中医药大学学报, 2016, 32 (4) :301-304
[7]江丹, 林明欣, 李红, 等.立足《内经》与《伤寒论》, 再探扶正祛邪治则.世界中医药, 2013, 8 (3) :267-268
[8]彭子益.圆运动的古中医学 (续集) .北京:中国中医药出版社, 2009:6-7
[9]林明欣, 朱章志, 吕英, 等.再探中医学“圆运动”规律.中华中医药杂志, 2013, 28 (5) :1516-1519
来源：中华中医药杂志 作者：林明欣 黄宏羽 周海 王芳芳 胡镜清
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