|
编者按：经方是近年来我国中医界的一个热词，经方的出版物热销，经方的学术讲座受到听众热捧，经方的网站、公众号等如雨后春笋，经方的传承受到广大临床医生的重视和关注。在经方传承中，方证是一个议论最多的话题。什么是方证？为何要强调方证相应？如何学习经典原文？如何在临床上正确地应用经方？关于这些在经方学习中常遇到的问题，我们来看南京中医药大学国际经方学院的黄煌教授是怎么回答的。
黄煌教授于20世纪80年代开始从事中医学术流派的教学与研究工作，90年代后，以经方医学流派的研究为主攻方向，其中尤以经方的方证与药证为研究重点，现致力于经方的普及推广工作。他的学术观点鲜明且有新意，结合临床紧密，实用性强，许多著作多次重印，并被译成英文、德文、日文、韩文出版。他曾多次赴美国、德国、法国、瑞士、澳大利亚等国讲学，受到国内外广泛关注。目前，他接受了本报记者的采访。
记者：我们注意到您在经方推广过程中，方证一直是强调的重点，请您具体谈一谈。
黄煌：我们为什么要推广经方？一句话，经方好！经方好在哪里？好处很多，经方疗效好，经方花小钱治大病，经方标准规范便于人才培养，经方便于成药化，经方有潜在的巨大市场开发价值……但在我这个多年从事中医临床以及教育的教师看来，经方好，好就好在经方有方证。方证，才是经方的动人之处。
一棵草，有证是药物，无证是植物。几味药，有证是方，无证是一堆药。所以，按我们经方的人来说，方必有证，有方证才能成方。有方证，才疗效好；有方证，经方才能成为中医临床的标准方、规范方。
清代经方理论家柯韵伯曾说：“仲景之方，因证而设……见此证便与此方，是仲景活法”。“见此证便与此方”即是方证，是张仲景灵活思维方式的基础。现代经方家胡希恕是这样强调方证在临床上的重要性：“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证是否辨的正确。”另一位现代经方家刘渡舟晚年写了一篇重要的文章《方证相对论》，其中有句话振聋发聩：“要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。”这里把方证的重要性说得非常清楚了。
方证，就是用方的证据，是安全有效地使用本方的临床证据。《伤寒论》《金匮要略》的许多原文就是经典的临床证据。如桂枝汤证的“自汗出”、泻心汤证的“吐血衄血”、炙甘草汤证的“心动悸、脉结代”、栀子豉汤证的“烦热胸中窒”“心中懊憹”等，都是用经方应用的临床证据。
方证相应才能起效快。有句苏南民谚说得好：“方对证，喝口汤；不对证，用船装。”方证相应，是经方医学的灵魂，也是经方医生永远追寻的境界。
记者：有不少人认为方证相应是对症状用药，是头痛医头，脚痛医脚式的思维模式。您如何看？
黄煌：这是对经方方证相应的误解。举例来说，《伤寒论》说小柴胡汤主治“往来寒热”，这是个症状吗？你问病人，你有往来寒热吗？病人肯定是一头雾水。往来寒热，是一类疾病的代词，或者说是一个综合症，包含很多含义，比如：发热持续是往来寒热，疾病反复发作是往来寒热，甚至我们常见的过敏状态，也可以理解为往来寒热。
有的方证，是某种疾病的某个类型，如小建中汤、炙甘草汤、酸枣仁汤、大黄蛰虫丸、薯蓣丸都是治疗虚劳病的方。但小建中汤治疗虚劳见腹中痛者，炙甘草汤治疗虚劳见“咳唾脓血”以及“心动悸，脉结代”者，酸枣仁汤治疗虚劳见“虚烦不得眠”者，大黄蛰虫丸治疗虚劳见“干血”者。
还有不少经方方证是针对体质状态用药的，例如，桂枝汤主治“自汗出”“脉浮弱”者，这种状态都是经过饥饿、惊恐、寒冷、极度疲劳以及失血、过汗、腹泻等强烈刺激后机体出现的一种失衡状态，临床表现在发汗异常、心动过缓、血压下降等方面，即“营卫不和”。麻黄附子细辛汤主治“脉微细、但欲寐”者，也是一种极度的疲劳状态，其临床表现在精神萎靡、身体反应迟钝、脉象沉微上。黄连阿胶汤治疗什么病？条文没有具体说。但“心中烦，不得卧”却勾勒出一个伴有睡眠障碍的严重焦虑或抑郁状态的人。《伤寒论》《金匮要略》中类似的原文很多。这告诉我们，经方不仅仅治病，还要调人；不仅仅关注局部，还要照顾整体。其实，这是古代许多医家都有的思想，如希波格拉底有句名言：“知道什么人患了病，比知道人患了什么病更重要”。清代医家叶天士在《临证指南医案》中道出了他临床思路：“凡论病先究体质、形色、脉象……以病乃外加于身也。”可以看出，在古代医家的眼睛里，有两个诊断的单元，一个是“病”，一个是“人”，这个“人”，就是体质。
记者：这个观点很有意思，也就是说，我们临床应该要注意患者得的什么病，还要关注这个患者是什么样的体质，是这个意思吗？
黄煌：是的。简单地说，看病如看表，症状是秒针，病名是分针，体质是时针。要确定时间，光读分读秒是不行的，一定要有时的概念。同一个症状，出现在不同的疾病中，其诊断的权重是不同的。同一种疾病，在不同的患病个体上，处理的方法也是不一样的。你说，林黛玉的感冒与李逵的感冒，能用同一张方，能用同一种剂量吗？这就是临床抓体质的重要性。经方的很多方证，提示了患者的体质特征。比如黄芪桂枝五物汤适用于“尊荣人”，桂枝加龙骨牡蛎汤适用于“失精家”。麻黄方适用于“湿家”，半夏方适用于“呕家”。所以，我把这种经方适用的人群，称之为“方人”。
记者：请您详细谈谈“方人”这个概念。
黄煌：“方人”概念的提出参照了《伤寒论》里“柴胡证”“桂枝证”的提法。这种直接用“某方人”的方式命名，可以最大限度地避免概念的歧义性，临床选方不会偏差太大。“方人”应该是中医的一种诊断单元，由患者的体型外貌（肌肉、皮肤、骨骼、五官、四肢、腹、舌、脉等）、精神状态、行为心理、既往病与家族病、发病趋向等构成。方人是相对稳定的体质，具有遗传性或家族聚集现象，更具可见性。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，观察到的，大多是一些客观的体征，就是方人。
从理论上说，每一张方，就对应每一类人。常用经方大约有百余首，到目前为止，可以描绘的方人，大约在50种左右。对方人的描绘，犹如古生物学家根据化石复原古生物及生活场景一样，需要多方面的知识。其中经典原文的解读、后世医案的参照、临床经验的积累等，都非常重要。例如，从大柴胡汤“按之心下满痛”的经典方证，结合后世医家经验，我们描绘出大柴胡汤人上半身饱满充实；从“郁郁微烦”，得出大柴胡汤人表情严肃、容易发怒或抑郁；从“舌黄未下者，下之黄自去”，得出大柴胡汤人舌苔厚，口气重。
如果用最简单地话来说中西医两者的不同，那可以说，西医擅看“人的病”，中医擅看“病的人”；西医重群体性治疗，中医重个性化治疗。为什么要强调方人相应？因为我们的眼睛里，看不到脱离了具体人体的疾病，任何病都是以人作为载体的。方人相应才能最大限度地激发人体自愈力，也能最大限度地保证用药的安全。也就是说，对人用方，有利于用药的安全和精准。
记者：这么说，对体质用方是经方的特色，难道经方不对病名用方吗？
黄煌：经方也对病名用方。所谓病，是临床上非常重要的诊断单元。病有临床表现特征，即特有的症状、体征和行为的异常；有发病过程，即初、中、晚期；有病情转归，或康复，或致残或致畸，甚至死亡；有病理改变，或在结构上、或在功能上。对病用方，也不是西医学的专利，中国古代医家也辨病。《金匮要略》就有许多古病名，如虚劳、血痹、百合、狐惑、胸痹、脏躁、寒疝、中风痱、肺痿、肠痈、厉节风等。《金匮要略》篇名就是“某某病证治”。方病相应，有利于用药的有效与快捷。中医有句话，“单方一味，气死名医。”这些单方，就是对病的专方专药，是指对某些病症有特异性疗效的配方，是长期临床实践的经验总结。如青蒿治疗疟疾，黄连治疗痢疾，苇茎汤治疗肺痈，大黄牡丹皮汤治疗肠痈等。
必须指出，方病相应不能停留在经方与古病名的对接，还应研究经方与现代临床的对接。由于现代医学疾病的诊断具有很强的客观性，经方治疗现代疾病的循证医学研究，就显得非常必要。《古今录验》续命汤治“中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”。“中风痱”究竟属于现代何种疾病？广东省名中医黄仕沛先生用此方治疗多发性硬化、急性脊神经炎、脊髓膜瘤、帕金森病、胸腺瘤术后放疗后脊神经受损有效。郑州儿童医院用此方治手足口病脑炎。于此推断，《古今录验》续命汤主治的“中风痱”基本上是神经系统疾病。
从文献调查来看，桃核承气汤治流行性出血热少尿期，真武汤治成人甲状腺功能低下，葛根汤治突发性耳聋，葛根芩连汤治二型糖尿病早期，黄芪桂枝五物汤治晚期糖尿病，大柴胡汤治胆囊炎、胆石症胰腺炎、胃及食管反流症、支气管哮喘、高血压、代谢综合征等，小柴胡汤治疗病毒性疾病、呼吸道炎性疾病、过敏性疾病、自身免疫性疾病等，都显示了良好的应用前景。
记者：经方是既对体质，又对疾病用药，也就是说，方证变成了体质+疾病？方证相应，就是方人相应加上方病相应，这样理解是否正确？
黄煌：就是这么理解。我认为方证就是临床安全有效使用经方的证据，这个证据，包含了体质与疾病。这个疾病，也包括患者的痛苦的症状或主诉。在我看来，方证相应就是方人相应加上方病相应。这是我临床应用经方的模式，有人称之为“方证三角诊疗模式”，准确地说，这是一种思维模式，简称为“方-病-人思维模式”。可以说，这是我对方证相应传统思维模式的一种探索。
记者：方证相应这么重要啊？
黄煌：是的，学中医很多年后，我才发现“有是证用是方”这句话的分量。做医生是不容易的，因为疾病不是按教科书生的。面对眼花缭乱的病情，面对寒热错杂虚实互见的证型，如何出手干预？要看时机，要看档口。而方证是应变的模式，方证是临床医生的抓手，是临床开方下药的突破口、切入点、着力点。临床对医生的要求也非常苛刻，往往要在很短的时间内做出准确的决策。方证相应，精准快捷，舍弃了很多中间环节，一步到位，是一种极简的思维方式，是临床医生的最佳选择。有人问，难道临床不需要用脏腑气血、阴阳八纲、六经三焦等理论去指引吗？我常常反问说，在人群中找你熟悉的人，需要导航仪吗？对熟悉的人，凭直觉就行，望一眼，看步态、听声音就知道是谁了。“众里寻他千百度，蓦然回首……”临床看病，就是这种境界。方证识别，用的是直觉思维。古人称辨方证为识证。识，认识的识；识别的识。就是强调一种洞察力。
记者：直觉思维，是一种能力，而不是知识。看来，培养中医临床人才必须要重视方证识别能力的训练。在这方面，很想听听您的看法，如何训练青年中医的方证识别的能力。
黄煌：这是中医教育中一个非常重要的大课题，需要认真探讨。我只能说些原则。
第一，能力是以知识储备为前提的，要提高方证识别的能力，必须记忆常用经方方证，特别是经典方证。还有适用人群特征、主治疾病谱。记住50首是起码的，最好100首，如能超过150首，那就是高手了。
第二，多读名家医案，多跟专家临证，模拟方证识别过程，训练识别方证的能力。识别方证是一种洞察力，望闻问切，洞察秋毫。病人的眼神、毛发、脸型、舌苔、脉搏、皮肤、口唇、衣着、发型、语速、言词、坐姿……都是识别方证的信息。建议平时多练眼力，多看人。当年经方大家陈伯坛擅长望诊。据说陈氏诊病时会目不转睛凝视病者，但问诊却简单扼要。经方大家范文虎也擅长望诊。《鄞县县志》载：“先生初擅疡伤，继专精内科。主古方，好用峻剂，患者至门，望见之，即知其病所在，投药无不愈”。望闻问切四诊中，望诊是第一位的。
第三，要让大脑保持一种空灵活泼的状态，没有杂念干扰，如入禅。在这种状态下，大脑深处记忆的方证才能瞬间蹦出，直觉思维才能活跃。要做到空灵，需要时刻提醒自己两点：一是提醒自己：读书不能杂。方证是中医最根本、最实用的诊断单位，方证的思维方式是最高层次的思维。所以，初学者要重视《伤寒论》《金匮要略》的研读，要一门深入。已经学杂的，要强力卸载一些“插件”，不断清理一些“垃圾”。汤本求真规定门生只许读《伤寒论》和《金匮要略》，不允许读第三本书。胡希恕拒绝用《内经》对《伤寒论》的解读。这都是很好的例证，是巩固和坚持方证思维的办法。二是提醒自己，任何方证都有可能出现。在病人面前，不能有陈见，不能被经验所束缚，不能被疾病名束缚，不能被既有的治疗原则束缚。有是证，用是方，以眼前的患者为凭。当年柯韵伯著《伤寒来苏集》时说：“胸中有万卷书，笔底无半点尘者，始可著书”。我改一下，“胸中有百首方，眼中无半点尘者，始可开方”。要开好经方，既要有知识储备，还应该不被陈见左右，后者更重要。
说来说去，医学是考验人的思维能力。当一名中医，特别是要开好经方的中医，思维方式和思维能力是非常重要的。《伤寒论》序言最后说“若寻余所集，思过半矣”。《伤寒论》讲的就是思维方法。读《伤寒论》的目的，就是训练识别方证的能力。
|
