关于提高我国便秘外科工作的一点建议

世界华人消化杂志 1999年第2期第0卷 编委论坛

作者：喻德洪

单位：上海长海医院肛肠外科　上海市　200433

关键词：便秘/流行病学；便秘/诊断；便秘/外科学

　　中国图书资料分类号　R57

　　Subject headings　constitipation/epidemiology; constitipation/diagnosis; constitipation/surgery

　　便秘的外科治疗是腹部外科也是肛肠外科中起步与发展较慢的一个领域，虽然近年有了一些进展，然而，总的看来，还远不能令人满意，如有关便秘的流行病学，病因学的研究开展不够，手术治疗的长期效果也不能令人满意. 为此，我们普通外科及肛肠外科工作者当前还有很多工作要做. 以下仅就有关便秘外科提一点建议.

　　1　便秘的流行病学

　　Sonnenber^［1］调查了美国便秘的流行病学：在美国每年约有400万以上人口因便秘而求医治疗，发病率约2%. 每年有200万～300万便秘患者用泻剂辅助排便. 住院患者的出院诊断中有便秘一项者有92000人，约900人死于便秘或与便秘有关的疾病. 都市发病率(1.8%)低于乡村(2.13%)，便秘发病率随年龄增长而升高，65岁以后增加最明显，65岁～74岁为4.5%，＞75岁为10.2%. 女性发病率为男性3倍，非白种人为白种人的1.3倍. 摄入高纤维食物的人群便秘罕见，食物中加入多纤维素能改善便秘症状. 情绪变化也是便秘的重要原因，它能改变结肠运动神经兴奋性. 已证实性格外向者较性格内向者少患便秘. 高收入和接受高等教育者便秘发生率低，可能与性格的影响有关. 英国Thompson et al统计，在健康人群中，约10%的人感觉排便不完全，3%的年轻人和20%的老年人排便困难. 日本高野正博报道在其肛肠中心就诊的患者中有4%为慢性便秘患者. 天津刘世信et al^［2］报告该市区人群便秘患病率流行病学，以随机抽样方法入户问卷调查2030人，便秘者90人，患病率为4.43%，标化率为3.68%. 结果表明：便秘与性别、年龄、职业、膳食结构、饮水量、家族史、文化程度、健康状况等有显著关系(P＜0.05)，与吸烟、饮酒、生育等无关.

　　从以上调查研究得知，国内外的慢性便秘的发生率为2%～10%，是常见的慢性消化道症状，但是便秘对人体健康的危害不被人们所重视，相当部分的患者对便秘的危害性认识不足，故而不积极就医. 因此对便秘的危害性应加强宣传. 同时也应加强研究我国便秘的流行病学分布以及便秘对健康的影响. 从而引起人们对便秘的认识. 进一步对便秘的流行病学和病理生理学研究，具有重要意义.

　　2　同步排粪造影和腹部盆腔造影

　　排粪造影用于研究盆底疾患已有30多年，对于识别直肠前膨出和直肠内套叠颇有价值，但有不能显示腹膜的局限性. 因此，它难以识别肠疝，也不易发现诸如闭孔疝、会阴疝等罕见的盆底疝. 近年来较多学者应用了同步排粪造影和腹腔造影，由于后者直接显示了腹膜轮廓，从而使识别肠疝、各种腹膜疝和盆底异常成为可能. Sentovich^［3］报告经同步排粪造影和腹腔造影13例，在疑有肠疝的7例中，6例证实有肠疝，从而改变了手术途径，另7例免于手术. Bremmer^［4］所行12例同步排粪造影和腹腔造影均显示了腹膜疝，共3种类型：阴道腹腔疝、隔腹膜疝和直肠腹膜疝，也有3种疝同时出现者. 12例均未出现并发症. 张连阳et al^［5］报告盆腔造影结合排粪造影：36例对照组无异常. 应用于出口处梗阻型便秘78例；69例为直肠内脱垂，有直肠内脱垂征象而盆底腹膜反折位置正常者诊断为直肠粘膜脱垂，共42例；有直肠内脱垂征象，且盆底腹膜反折异常低并进入套叠鞘部者诊断为直肠全层脱垂，共27例. 9例为直肠前膨出，盆底腹膜正常. 该文认为直肠粘膜脱垂和直肠全层套叠是两种不同类型的直肠内脱垂，结合盆底造影的排粪造影可区别直肠粘膜脱垂与直肠全层套叠，可指导临床治疗.

　　过去对肠疝的诊断较困难，对肠疝合并直肠内套叠者，只着重后者的治疗，效果常不佳. 作者曾有这方面的教训，如直肠内套叠行Delorme手术后，手术成功，术后直肠指诊可扪到环行切除直肠内脱垂的粘膜愈合好，内套叠征象明显改善，但患者仍有排粪困难及排粪不全感，后经同步排粪造影和腹腔造影，证实有直肠全层套叠及肠疝，子宫直肠陷凹较深，经腹修补肠疝及直肠固定术，取得了良好效果. 因此有条件的医院应开展这种检查，以提高顽固性便秘临床治疗效果.

　　3　结肠慢运输型便秘

　　上海长海医院近年来(1990/1997)共收治结肠慢运输型便秘(STC)24例，男2例，女22例，平均年龄56岁(34岁～68岁)，半数以上有腹痛及腹胀，22例无便意，23例用开塞露无效，24例均靠服泻剂才能排便，便秘史均＞5a，每次排便时需20min～40min，患者入院后均行结肠运输时间测定及排粪造影检查，前者是口服20粒X线标记物，5d后仍有16粒甚至更多残留于左半结肠处，有9例经排粪造影检查有出口处梗阻表现，有1例在外院行直肠前膨出修补术无效. 治疗：11例行结肠次全切除加盲肠-直肠吻合术，另13例行结肠次全切除加升结肠-直肠吻合术，术中见整个结肠塌陷宽大、壁薄，刺激后蠕动波少而弱，但盲肠正常，其中12例术后切开肠管发现结肠粘膜有黑变. 病理：8例肠管壁变薄、扩张，6例间质吞噬色素细胞增生，黑褐色素沉着，3例神经节细胞减少，1例神经丛萎缩. 术后平均随访2a(10mo～65mo)，22例患者症状都有改进，大便每天次数1～2次，成型，但有2例仍有轻度便秘症状，但较术前为轻.

　　近年来有关STC的文章较多^［6-8］，但多偏重于临床及手术病例报告，1998年童卫东et al^［9］报告慢传输型便秘肠神经系统一氧化氮氧合酶(NOS)和P物质(SP)的分布意义. 结果：STC患者乙状结肠肌间神经丛(NOS)免疫反应明显升高，而SP免疫反应性明显降低；粘膜下神经丛NOS及SP免疫反应性与对照组相差不显著. 认为STC结肠神经系统NOS和P物质免疫反应性异常变化，可能是其结肠传输减慢的神经病理基础. STC是一种胃肠动力紊乱性疾病，多见于育龄期妇女，以结肠传输功能障碍为主要特点(又称结肠无力)，症状顽固，治疗困难，病因不清，早期研究认为其结肠无器质改变，近年的研究表明肠神经系统异常在该病的发病中有重要作用，希望今后从这方面研究，探讨其病因，此外，对手术治疗也应长期随访，探讨哪种手术方式为佳.

　　便秘的诊断及治疗牵涉面较广，有前期、后期；中医、西医；内科、外科等多方面，希望今后以上各科能合作共同研究，以提高我国便秘的诊治水平.

　　作者简介:喻德洪，男，1926-04-11生，湖北省汉口市人，汉族，1951年毕业于四川成都华西协和大学医学系，现任上海第二军医大学长海医院外科教授，主任医师及校专家组成员. 兼任中华医学会外科学会肛肠外科学组顾问、国际大学结直肠外科学会地区副主席，中国造口协会主席、中国外科年鉴副主编及国内多家医学杂志顾问及编委. 主要从事肛肠外科疾病的研究，在国内首创外科治疗慢性难治性便秘及肠造口康复治疗. 国外誉他为“中国肠造口康复治疗之父”. 参加编写第五版及第六版黄家驷外科学肛管直肠疾病，英美专家主编的《便秘的外科治疗》. 主编《现代肛肠外科学》等20部. 在国内、外发表医学论文百余篇. 曾获军队科学技术进步二等奖2次及3等奖多次. 1993年享受国务院颁发的“政府特殊津贴”.

　　通讯作者　喻德洪，200433，上海长海医院肛肠外科，上海长海路174号.

　　Tel. +86·21·65347018 Ext. 70965　,Fax. +86·21·65492727

　　4　参考文献

　　［1］　Sonnenbery A, Kock TR. Epidemiology of constipation in the United States. Dis Colon Rectum, 1989;32:1

　　［2］　刘世信，赵丽中，段淑珍. 天津市区人群便秘患病率流行病学研究. 中国实用外科杂志，1994；14：533

　　［3］　Sentovich SM, Rivela LJ, Thorson AG. Simultaneous dynamic proctography and peritoneography for pelvic floor disorders. Dis Colon Rectom, 1995;38:912

　　［4］ Bremmer S, Ahlback SO, Uden R. Simultaneous defecography and peritoneography in defecation disorders. Dis Colon Rectum, 1995;38:969

　　［5］ 张连阳，张胜本，龚水根. 盆腔造影结合排粪造影在诊断盆底、直肠疾病中的作用. 第三军医大学学报，1996；18：541

　　［6］　吴有泉. 大肠传输试验及对便秘诊断的应用. 中华放射学杂志，1995；29：630

　　［7］　潘世友，曹长贵，段胜. 结肠传输试验的临床应用(附250例X线分析). 中国肛肠病杂志，1995；15：7

　　［8］　王汉涛，屠岳. 次全结肠切除术治疗顽固性慢传输型便秘. 外科杂志，1997；2：31

　　［9］　童卫东，张胜本. 张连阳. 慢传输型便秘肠神经系统一氧化氮氧合酶和P物质的分布意义. 华人消化杂志，1998；6：380

收稿日期　1998-08-02