“支气管哮喘防治指南”刍议

中华结核和呼吸感染 2000年第10期第23卷 读者来信

作者：温明春 杜继斌 魏春华

单位：温明春 杜继斌 魏春华(山东省潍坊市哮喘病医院 261041)

　　编辑同志：

　　“支气管哮喘防治指南”（简称“指南”）。相对1992年《支气管哮喘的定义、诊断、严重度分级及疗效判断标准》而言，其文字逻辑性和学术准确性的优势是显而易见的。特别是关于定义和治疗的系统性，为哮喘规范化治疗提出了系统的方案。但在其诊断标准和学术关联方面却存有争议之处，现予提出，与同道商榷。

　　1.支气管哮喘的分其与支气管哮喘病情评价的矛盾：分期中明确了可分为“急性发作期和缓解期”。但“支气管哮喘病情的评价”中又列出了“非急性发作期”和“急性发作时”，那么“非急性发作期”是指哪种状态？还是介于缓解期和急性发作期之间？从逻辑角度而言，非急性发作期，可能是慢性发作期。缓解期是个阶段，相对稳定，发作期是过程，是动态的。这样，在“指南”所列“非急性发作期”应是不存在的，要么是发作，要么已经缓解，或者是急性发作期、慢性发作期、缓解期，但急性发作与慢性发作是很难区分的，而且在临床上亦无任何诊断与治疗的指导意义。

　　“指南”所列“表1”中很明确将“非急性发作期”分4级即“间歇发作、轻度、中度、严重”，那么“严重”一级中“症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作严重影响睡眠，体力活动受限，最大呼气流速（PEFR）、一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV₁占预计值%)＜60%、最大呼气流量（PEF）变异率＞30%，”难到还不是“哮喘急性发作吗”？有何理由说这些症状体征是“非急性发作期”呢？

　　“非急性发作期哮喘病情估价”中已经在各临床特点列出“间歇发作”或“频繁发作”，那么这种发作的症状与体征是什么，与“急性发作期”的症状与体征有何异同？如何区分？非急性发作期与急性发作期又如何区别？

　　“表1”之后有一句解释，即“一个患者只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中”，那么以“表1”中“轻度”为例，虽然“症状≥每周1次”，但只取其中1次发作过程的话那就应算是急性发作，那么一个病例就可能在诊断中既处于“非急性发作期”，又可以是“急性发作期”，这个诊断还有何意义？“发作”是主词，是过程，“急性”是说明“发作”的，是程度，轻、中、重度的患者都可以包括“急性”，故没有列出非急性发作期的必要，起码不能将“非急性发作期”与“急性发作期”对应，“急性发作期”可以只称“急性发作”。在“表1”中列出“控制症状所需要的药物”也不妥，应列在部分治疗中，以利逻辑的严谨性。早在1994年何权瀛就指出，将发作期和缓解期删除似嫌不妥，因为哮喘的缓解与发作是客观存在的事实。再次重申何权瀛的观点，以其引起专家与同道的重视。

　　2.“指南”整体方案与统编教材的脱节：1997年“指南”是在1992年由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组与中华结核和呼吸杂志编委会通过的“支气管哮喘的定义、诊断、严重度分级及疗效判断标准”基础上修正完善的。1995年11月，全国高等医学院校临床医学专业第三届教材评审委员会组织编写卫生部规划教材“内科学”第4版，“支气管哮喘”部分为同济医科大学张珍祥编写。从医学的严谨与科学角度而言，1992年制定的标准应该在1995年“内科学”教材中得以体现，以示其权威性与先进性，但很遗憾，“指南”和“标准”似乎与“内科学”教材不搭界，“内科学”教材仍然在支气管哮喘的诊断与治疗各方面都相差甚远，到底按教材还是按“标准”，让人无所适从。(1)“指南”中是否应加入教材中已列出的实验室和其他检查，如① 血液常规的嗜酸细胞检查；② 痰液检查；③ 呼吸功能检查；④ 血气分析；⑤ 胸部X线检查；⑥ 特异性过敏原补体试验；⑦ 皮肤敏感试验等。(2) 既为“指南”，是否应有一些前瞻性内容，如嗜酸细胞阳离子蛋白(ECP)检测，呼出气NO浓度测定等诊断方法的简要介绍。(3) 从治疗用药顺序看，新编“内科学”教材中拟肾上腺素药物为第1位，肾上腺皮质激素则位第5位，且没有对激素气雾剂与作用进行重点性介绍，在治疗观念上重视程度上与“标准”矛盾，让临床医生难以取舍。(4) 新编教材中仍分为外源性和内源性哮喘、重症哮喘，未列出病情严重度和分级。是否应尽量协调统一。(5) 教材中对PEF的重要性未提及。(6) “指南”中血浆茶碱浓度为5～15 μg/m1，而教材中则为10～20 μg/m1，应进一步明确。(7) “内科学”教材中曾指出，“据统计25%～78%的儿童经过治疗或到成年期完全缓解”，但“指南”在哮喘治疗目标却只字不提“缓解”，只提“临床控制”，且基本沿用了“全球哮喘防治创议”的翻译版，语词生涩，似乎哮喘没有“缓解期”。(8) 新编教材“诊断学”第4版中“支气管哮喘”部分与人民卫生出版社1995年第4版第104页的定义、症状和体征的描述“标准”和“指南”有较大出入。据此，“指南”应与“内科学”、“诊断学”权威性教材融洽统一，及时提请修改与完善，以利临床使用。

　　3.“指南”中治疗方案尚需进一步明确：诊断和治疗应该是对应的。从“哮喘患者长期治疗方案选择”上看，没有说明是“非急性发作期”的治疗方案，那么这个“长期治疗方案”用在哮喘那种程度？好在“表3”中分成了4个“度”，与表1相对应，只好默认“长期治疗”就是“非急性发作期治疗”。(1) 表3，4可以看出，哮喘患者长期治疗方案的“中度”与急性发作期治疗方案的“轻度”一样，长期治疗方案的“严重”与急性发作期的“中度”雷同，在临床诊断与治疗上难以掌握。(2) “指南”中“非急性发作期”与“急性发作期”在诊断中相互包容。从治疗上看，“非急性发作期”哮喘也要长期治疗，治疗多久？永远用下去？什么症状和体征是停药标准？这应当是制订规范者必须明确提出的，也是临床医生迫切需要的。(3) 在临床实践中，中药和非常规抗哮喘药物如钙离子拮抗剂、硫酸镁等较常使用，穴位注射与氧动雾化吸入也有良好的效果，应在“指南”中简要介绍之。

(收稿日期：2000-01-20)