老年人哮喘发病机制及临床特点的探讨

中华老年医学杂志 1998年第6期第17卷 临床研究

作者：张庆　何权瀛　丁东杰　陈尔璋

单位：100044 北京医科大学人民医院〔张庆(现在067000承德医学院附属医院)、何权瀛、丁东杰、陈尔璋〕

　　关键词： 哮喘；嗜酸粒细胞增多；呼吸功能试验

　　摘要　目的　探讨老年人哮喘发病机制、临床特点及其与慢性支气管炎的区别。　　方法　对20例60岁以后发生哮喘的患者(晚发老年哮喘)和15例60岁以前发生哮喘的患者(早发老年哮喘)与16例60岁以上的慢性支气管炎患者进行了对比研究。全部患者进行肺功能和支气管舒张试验，测定血及痰中嗜酸性粒细胞百分比计数、血浆皮质醇水平。　　结果　晚发老年哮喘临床特征如下：(1)肺功能下降严重，吸入喘乐宁气雾剂后一秒钟用力呼气容积(FEV_1.0)改善率明显高于慢性支气管炎组(P＜0.05)；(2)痰嗜酸性粒细胞百分比计数显著高于慢性支气管炎组(P＜0.05)；(3)血浆糖皮质激素水平明显低于慢性支气管炎组(P＜0.05)。　　结论　(1)晚发老年哮喘患者肺功能损伤严重，吸入β₂-受体激动剂后FEV_1.0可获较大改善；(2)晚发老年哮喘患者气道内嗜酸性粒细胞增加在气道炎症及发病中起重要作用，痰嗜酸性粒细胞的检测可用于老年人哮喘的辅助诊断。

Mechanism and clinical characteristics of asthma in the elderly

Zhang Qing, He Quanying, Ding Dongjie, et al. People's Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044

　　Abstract　Objective　To investigate the mechanism and clinical characteristics of asthma in the elderly and its difference from chronic bronchitis.　　Methods　Twenty patients with late-onset asthma (LOA) and 15 patients with early-onset astma (EOA) were studied in comparison with 16 patients (≥60 years) with chronic bronchitis (CB). In all patients, pulmonary function and bronchodilator testing were performed, the percentages of differential counts of eosinophil in peripheral blood and sputum were detected, and plasma cortisol concentrations were measured at 8∶00.　　Results　LOA in the elderly had the following features. The improvement rate of FEV_1.0 after inhaling salbutamol and the percentages of differential counts of eosinophil in sputum were both significantly higher (both P＜0.05) in LOA than in CB, but plasma cortisol concentrations in LOA was significantly lower (P＜0.05) than that in CB. 　　Conclusions　Reversibility of airflow obstruction in LOA is as great as that in EOA. Measurement of the percentage of differential counts of eosinophil is an effective method for assessment of airway inflammation of asthma as well as for supplementary diagnosis of asthma in the elderly.

　　Key Words　Asthma Eosinophil Respiratory function tests

　　流行病学已经证实老年时期是哮喘病发生的第2个高峰期。为此，我们从肺功能、痰和血细胞学检查、血浆皮质醇水平等方面对老年人哮喘进行初步观察，旨在探讨老年时期哮喘患病率反而升高的机制，为临床正确诊断老年人哮喘提供依据。

资料和方法

　　一、病例来源

　　51例支气管哮喘及慢性支气管炎患者均为本院呼吸内科1995年11月至1997年3月门诊及住院患者，哮喘诊断及严重程度分级均符合中华医学会呼吸系学会《全国第一届哮喘会议》(1992年，广东中山市)通过的支气管哮喘的定义、诊断、严重程度分级及疗效判断标准^〔1〕。分为晚发老年哮喘组(晚发组)：哮喘起病年龄≥60岁，共20例，男性12例、女性8例，年龄60～75岁、平均67.5±5.0岁；早发老年哮喘组(早发组)：哮喘起病年龄＜60岁，共15例，男性10例、女性5例，年龄60～76岁、平均64.7±4.4岁。两组均为中、重度发作，支气管舒张试验阳性。慢性支气管炎组(慢支组)：16例，诊断均符合慢性支气管炎临床诊断及疗效判断标准(1979年修订)^〔2〕。男性9例、女性7例，年龄60～79岁、平均68.7±5.1；均为中、重度发作。

　　二、检测方法

　　1.肺功能检查：开始检测前24小时停用糖皮质激素，12小时前停用氨茶碱及β₂-受体激动剂。受试者休息15分钟后，先测定其基础用力肺活量(FVC)、一秒钟用力呼气容积(FEV_1.0)值，重复2次，取高值。对FEV_1.0≤70%正常预计值者，令其吸入200μg喘乐宁气雾剂，15～20分钟后再次检测FVC、FEV_1.0，FEV_1.0改善率≥15%，绝对值增加＞200ml时判断为支气管舒张试验阳性。

　　2.痰嗜酸性粒细胞百分比计数：上午8时取痰，2小时内检测，称取痰重，用二硫苏糖醇(DTT)溶液将痰标本全部液化^〔3，4〕，取溶解的痰液10μl放置于防脱片剂处理过的载玻片上干燥；美蓝、伊红Y染色；油镜下计数500个非鳞状及柱状上皮细胞，计算出嗜酸性粒细胞百分比。

　　3.血嗜酸性粒细胞百分比计数：美蓝、伊红Y染色，油镜下计数100个白细胞，得出嗜酸性粒细胞百分比。

　　4.上午8时取前臂静脉血2ml应用放射免疫法测定血浆皮质醇浓度。

　　三、统计学方法

　　应用SPSS统计软件包，方差分析(吸入喘乐宁200μg前后FEV_1.0占预计值百分比、血及痰嗜酸细胞百分比计数、血浆皮质醇水平)、秩和检验(FEV_1.0改善率)。

结　　果

　　一、肺功能检测结果

　　1.三组患者吸入喘乐宁气雾剂前后FVC、FEV_1.0比较：见附表，三组患者吸入喘乐宁气雾剂前基础FVC、FEV_1.0差异无显著性(P＞0.05)；吸入喘乐宁气雾剂后，FEV_1.0占预计值百分比三组比较差异有显著性(P＜0.05)。FVC占预计值百分比三组差异无显著性(P＞0.05)。

　　2.FEV_1.0改善率：FEV_1.0改善率=〔(吸药后FEV_1.0-吸药前FEV_1.0)/吸药前FEV_1.0〕×100%。FEV_1.0改善率三组比较差异有显著性(P＜0.05)，以早发组改善率最高(39.1%)，晚发组次之(28.5%)，慢支组最低(7.7%)；两两比较：晚发组与早发组差异无显著性(P＞0.05)，早、晚发组均显著高于慢支组(P＜0.05)。

　　二、嗜酸性粒细胞检查结果

　　1.血嗜酸性粒细胞百分比计数：晚发组(检测17例)为4.0%，早发组(13例)为8.5%，慢支组(14例)为2.6%。三组比较差异有显著性(P＜0.05)；两两比较，晚发组与早发组及慢支组相比差异无显著性(P＞0.05)，早发组血嗜酸细胞百分比显著高于慢支组(P＜0.05)。

　　2.痰嗜酸细胞百分比计数：晚发组(检测19例)5.0%，早发组(13例)11.0%，慢支组(15例)1.3%。三组比较差异有显著性(P＜0.05)；两两比较，晚发组低于早发组(P＜0.05)，早、晚发组高于慢支组(P＜0.05)。如果以嗜酸性粒细胞占细胞总数3%为界限，高于3%者晚发组11例，占57.9%，早发组9例，占69.2%，慢支组1例，占6.7%，早、晚发组之间差异无显著性，而早、晚发组与慢支组差异有显著性(P＜0.05)。

　　三、血浆皮质醇水平测定

　　晚发组(检测19例)血浆皮质激素均值为186.5μg/L，早发组(11例)为120.0μg/L，慢支组(14例)为266.9μg/L。三组比较差异有显著性(P＜0.05)；两两比较：早、晚发组差异无显著性(P＞0.05)，早、晚发组均显著低于慢支组(P＜0.05)。

附表　三组患者吸入喘乐宁气雾剂前后FVC、FEV_1.0比较(±s，占预计值%)

　　注：三组间两两比较，P＜0.05

讨　　论

　　晚发与早发老年人哮喘的发病机制基本相同，其本质也为慢性气道非特异性炎症。近年来国内外多家报道，来源于呼吸道深部的痰液经细胞学检查可以反映出气道炎症的变化^〔3～5〕。本组结果提示：嗜酸性粒细胞在晚发老年人哮喘起病中同样起相当重要的作用。因而我们认为晚发老年人哮喘的发病与嗜酸性粒细胞增多密切相关。

　　目前较公认肾上腺糖皮质激素为抑制嗜酸细胞增多、抑制其活化及其相应介质释放、抑制其毒性蛋白的最有效药物。本组结果表明：老年哮喘患者内源性肾上腺糖皮质激素分泌相对不足，其原因在于：早发老年哮喘患者由于多年哮喘发作均有剂量不等的应用肾上腺糖皮质激素史，有的甚至不按规则大量应用，这样糖皮质激素通过对下丘脑-垂体-肾上腺皮质内分泌轴系产生反馈性抑制，使肾上腺皮质萎缩，糖皮质激素分泌减少；而晚发老年哮喘患者，应用糖皮质激素量较少，年限较短，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质内分泌轴系产生反馈性抑制作用较轻，但仍表现较低的肾上腺皮质激素水平，这样当遇到致喘因素时，内源性糖皮质激素分泌不足导致骨髓嗜酸性粒细胞释放增加，并向靶器官转移。肾上腺糖皮质激素具有抑制骨髓嗜酸性粒细胞产生和释放的作用，当糖皮质激素水平低下时，嗜酸性粒细胞明显升高，进而集聚于相应靶器官，进一步活化，释放产生炎性介质、毒性蛋白等而引发哮喘。

　　三组患者基础肺功能指标FVC、FEV_1.0差异无显著性(P＞0.05)，表明三组具有可比性，尽管晚发老年人哮喘其病程较短，但肺功能降低程度与病程较长的早发老年人哮喘及慢性支气管炎一样明显，这与国外报道老年哮喘患者肺功能降低的程度往往超出医师预料范围的观点相一致^〔6〕；吸入β₂-受体激动剂后，三组患者FEV_1.0占预计值百分比及FEV_1.0改善率比较差异有显著性，早、晚发组与慢支组差异有显著性，而早、晚发组之间差异无显著性。因此，临床上对可疑哮喘的老年患者应当常规进行肺功能检查并同时进行支气管舒张试验，以期提高早期诊断率。

参　考　文　献

　　1　中华医学会呼吸系病学会哮喘学组.支气管哮喘的定义、诊断、严重度分级及疗效判断(修正方案).中华结核和呼吸杂志，1993，16(哮喘增刊)：5-10.

　　2　中华医学会呼吸系病学会.慢性支气管炎临床诊断及疗效判断标准(1979年修订).中华结核和呼吸杂志，1980，3：61.

　　3　Gibson PG, Garbarbo A, Morris MM, et al. Cellular characteristics of sputum from patients with asthma and chronic bronchitis. Thorax, 1989,44:693-699.

　　4　Pin I, Gibson PG, Kolendowicz R, et al. Use of induced sputum cell counts to investigate airway inflammation in asthma. Thorax, 1992,47:25-29.

　　5　Popov T, Gottschalk R, Kolendowice R, et al. The evaluation of a cell dispersion method of sputum examination. Clin Exp Allergy, 1994,24:778-783.

　　6　Bailey WC, Richards JM, Brooks CM, et al. Features of asthma in older adults. J Asthma, 1992,29(1):21-28.

(收稿：1997-07-25　　修回：1998-09-01)