胃手术

　　病例选择

　　一、凡已确诊有手术指征的胃、十二指肠溃疡患者，包括溃疡病合并出血或幽门梗阻愿意接受针麻的病员，或并发休克者，均可选用针麻。

　　二、过分肥胖、严重高血压、精神过分紧张以及术前未能明确诊断、病灶比较复杂需作广泛探查者，一般不宜选用针麻。

　　术前准备

　　一、详细阅读病史，耐心细致地向病员解释手术中应注意的事项，使病员的思想能消除顾虑，有所准备。个体的精神情绪在一定程度上会影响针麻效果，曾将思想准备分为“充分”和“不足”两组进行统计分析；前者Ⅰ、Ⅱ级率达76.4％，后者仅为58.8％(P＜0.05)。

　　二、术前预测

　　胃大部切除术针麻效果术前预测一般应用上腹切口部基础耐痛阈、皮肤触觉阈、脉搏容积波、脉率以及植物性神经分型和中医辨证分型等综合性预测。

　　(一)于术前3日内，在预测室内，应用钾离子电导入测痛仪，取上腹切口部基础耐痛阈的对数值和应用指端光电换能器，取静卧脉搏容积波，然后针刺右下肢下巨虚穴，分别于10、20、30分钟及停止针刺后10分钟的耐痛阈变化值的对数进行观察。若见病人基础耐痛阈高、针刺后耐痛阈升高、基础脉搏容积波基线稳定，自发波动小且少者，针麻及皮肤镇痛效果好。

　　(二)于术前3～5日，在预测室内，让病人静卧后，以G6805型电麻仪，电针刺激病人双侧足三里穴，然后应用DM-A型电子脉率计，分别记录电针后1、15分钟及起针后10分钟的脉率变化；再应用BY-7A型测定仪分别记录电针前、后上腹切口部触觉阈变化，(每一步骤测定二次，取其平均值)，将上述二项指标变化均值分别与针麻效果比较，若见针刺后脉率减慢、触觉阈升高或不变者，针麻效果好。若见脉率增快、触觉阈降低者，针麻效果较差。并且认为触觉阈作为针麻效果预测较为稳定可靠，符合率亦较高。

　　针麻方法

　　一、穴位：

　　(一)体针：

　　1.足三里、上巨虚(均双侧)

　　恶心时加用内关。

　　2.人中、承浆。

　　酌配足三里、内关、脾俞、心俞(均双侧)。

　　3.人中、承浆、切口旁针

　　4.至阳穴。

　　(二)耳针：

　　胃、神门、交感、肺(取双侧或左侧耳穴)。

　　二、针刺穴位方法

　　(一)背俞穴位：针尖稍向椎体侧，进针1～1.5寸，弯下针体后接上电极，用橡皮膏固定。

　　(二)切口旁针，用28～30号针、4～5寸长，自上而下沿皮进针。其一，沿左右肋缘进针(相当鸠尾透章门)；其二，沿腹直肌两旁进针。然后接上正、负电极通电。

　　(三)至阳穴电针法：按连续硬膜外麻醉操作法在胸7～8间隙穿刺，将导管电极向头端方向插入硬膜外腔，采取分次推进法，每插入0.5～1cm，测试针感一次，大约置入3～4cm深度，针感可扩散到或接近于手术部，即达目的。

　　导管电极即在连续硬膜外导管内的插入不锈钢丝制成，插入体内一端的钢丝在导管外裸露0.3～0.5cm，末端弯曲呈环形，留在体外一端钢丝在导管外裸露2～3cm，逆行插入注射针头腔内，再接上盛满生理盐水的注射器备用。让电麻仪负极接针头，正极接在椎旁组织的毫针上。

　　三、刺激方法

　　(一)手法运针：捻转或提插频率约120次/分。

　　(二)利用手法模仿仪运针：捻转角度180～360°，提插幅度3～10mm，频率约160～200次/分。应用手法模仿仪时，必须用28号毫针，2.5寸长，毫针通过换能器刺入穴位深度约1.5～2寸，这样才能保证机器运转时获得良好针感。

　　(三)利用电麻仪刺激：用北航57-6型或G6805型，远心端穴位用低频5～200Hz，近心端穴位(和背俞穴和切口旁针等)用高频1200～3000Hz。至阳穴电针用80～100Hz。

　　使用电麻仪进行穴位刺激，应根据手术步骤难易与产生痛刺激程度，变换其波型和刺激强度，以避免组织对刺激产生适应。胃手术在切缝皮和腹膜、游离十二指肠、结扎切断胃小弯左、右动脉等步骤，相应加大刺激强度，在胃残端与十二指肠或空肠吻合时，可以停止刺激，留针守气以保持得气。得气强度均以病人的耐受阈限为度。诱导时间约30分钟左右。

　　四、针刺复合麻醉方法

　　(一)针刺穴位+局麻药复合麻醉方法

　　(二)针刺穴位+硬膜外腔注入局麻药复合麻醉方法

　　(三)激光照射穴位+硬膜外腔注入局麻药复合麻醉方法

　　(四)针刺穴位+神经安定镇痛剂复合麻醉方法

　　五、术前用药

　　切皮前30分钟，肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg或东莨菪硷0.3mg。切皮前10分钟，静滴哌替啶50mg或芬太尼0.1mg。

　　麻醉管理

　　由于针麻存在镇痛不全、腹肌紧张、内脏反应等问题，在开腹后，随时均可因鼓肠、内脏牵拉反应等影响手术进行从而导致麻醉失败。所以，术中应酌情给予适当、及时的辅助措施。常用的有如下三种方法：

　　一、少量局麻药的应用

　　在切、缝腹膜时，痛觉敏感者，可用0.5％普鲁卡因2～3ml浸润，有明显镇痛效果；关腹时肌肉紧张，可在腹直肌鞘内注射1％普鲁卡因5～10ml；在结扎胃左、右动脉，剥离溃疡外周粘连，或游离十二指肠等处，手术刺激较大，内脏痛与内脏反应明显，酌情用0.5％普鲁卡因5～10ml浸润，可以明显减轻。若术前预测针麻效果不佳，或遇胃体横位、溃疡位置高或粘连程度严重等情况，估计手术难度大者，应用针刺复合小剂量连续硬膜外腔阻滞，可取得较好的效果。

　　二、镇静、镇痛药的辅助应用

　　若术中主诉胸闷、心慌、情绪烦躁者，可用哌替啶12.5～25mg静脉滴注；若病员以恶心、呕吐反应为主，可先针刺内关；内脏反应大者，手术可暂停片刻，待出现针刺效应时再继续手术；若内脏反应剧烈时，可用氟哌啶2.5mg和芬太尼0.05mg，亦可用灭吐灵10mg静脉滴注。

　　三、肌松剂的应用

　　若术中遇到病灶较深或关腹有困难，需要肌松剂配合手术时，可单次适量静脉缓慢注射汉肌松初量为0.6～0.7mg/kg或三碘季胺酚40mg。使用肌松剂应防止呼吸抑制，严密观察呼吸情况，必要时给予面罩供氧。

　　针麻效果

　　针麻胃手术在针麻上腹部手术中具有代表性。由于针麻的个体差异性，也还存在着镇痛不全、内脏牵拉反应和肌肉紧张三个比较突出的问题，因此，如果应用针麻能够较好地解决这些困难，将对针麻腹部手术的开展起着重要的作用。由于胃手术病例多，胃的游离度比较大，所以全国各地开展针麻胃手术研究的单位比较多，迄今全国已累积了数千例针麻胃切除术病例。