胃手术吻合口残线的影响及处理体会

中国内镜杂志 2000年第1期第6卷 临床研究

作者：周国华　冷明芳　项益

单位：湖南省衡阳市解放军169医院　421002

关键词：胃手术；吻合口

　　分类号　R656.6

　　我院1986年8月～1998年8月，纤维胃镜报告的胃手术后缝合线残留54例，男34例，女20例，年龄15～68岁，平均年龄36.5岁。胃手术后时间半年至5年不等，平均时间2.5年，与同期108例胃手术比较，其结果报道如下。

　　1　临床资料

　　本组54例，术前诊断消化性溃疡并出血18例，消化性溃疡并穿孔32例，消化性溃疡并梗阻1例，胃癌1例，其他2例。

　　手术方式中胃十二指肠溃疡穿孔修补术32例，毕罗Ⅰ式2例，毕罗Ⅱ式20例。对照组108例，毕罗Ⅰ式12例，毕罗Ⅱ式96例。

　　本组临床表现为上腹部疼痛54例，规律性32例，无规律性22例，持续时间0.5～2h。

　　2　内镜所示

　　本组胃手术后病例54例，吻合口处残线22例，穿孔修补术残线存留32例。

　　残线存在形式：长度0.5～3.0cm，单线存在34例，成环状结构14例，多结状结构6例。

　　残线周围改变：可见充血、水肿、糜烂、溃疡形成，出血、息肉样增生，见表1。

表1　两组残线周围内镜下改变

　　经χ²检验P＜0.01　两组统计数处理有非常显著性差异。

　　病理学改变：取毕罗Ⅱ式20例吻合口处残线存留处粘膜作病理检查，与对照组毕罗Ⅱ式手术38例有病理资料者对比，结果显示如下：

　　(1) 炎性细胞浸润更甚，尤其是T、B淋巴细胞十分显著。

　　(2) 异物肉芽肿。

　　(3) 上皮损害较严重：充血、水肿、糜烂、出血、溃疡、炎性息肉，与内镜下改变基本一致。

　　HP检查情况：本组检查HP阳性44例，占81.5%，对照组78.3%，两组差异无显著性P＞0.05。

　　3　疗效观察

　　本组54例随机分为二组：A组H₂-受体阻滞剂+抗生素类，不作残线切剪或钳除。B组先作残线切剪或钳除，后用H₂-受体阻滞剂+抗生素类。C组为对照组，仅服用H₂-受体阻滞剂或胃粘膜保护剂+抗生素类，1～2月内复查结果，疗效对比见表2。

表2　3组治疗效果对比

　　注：A与B比较　P＜0.01；A与C比较　P＜0.01；B与C比较　P＞0.05

　　结果显示：B优于A，C优于A，但B与C比较无显著性差异。表明：先作残线剪切或钳除，然后进行H₂-受体阻滞剂+抗生素，治疗后的疗效明显优于不作残线处理仅作内科治疗的方法。同时作残线处理者与无残线存留者的疗效相当。

　　4　讨论

　　胃手术后残线存留是比较常见的，可高达20%左右^［1］。可能与手术方式、手术缝线选择等因素有关。一般认为，铬制肠线虽反应重，但不留残线，丝线为不吸收缝合材料，在组织中被结缔组织包裹，粘膜充血、水肿、糜烂、出血、溃疡、息肉形成，甚至微小脓肿，并可出现一系列上消化道症状。残线存留对于手术后胃肠粘膜有何影响虽有报道^［1～3］，但如何治疗以及疗效转归，以往报道较少。

　　本组资料结果文献报道，作者认为残线对胃、十二指肠粘膜的损害作用可能有：

　　(1)胃酸和胆汁的作用，由于残线存留，胃酸和胆汁可以透过胃肠粘膜屏障直接进入胃肠粘膜，粘膜下导，甚至肌层。即使缝线周围粘膜已基本覆盖，仍有可能直接经缝线到达胃肠壁内，从而发生损害作用。

　　(2)残线的异物作用，使之发生免疫反应，T、B型淋巴 细胞增多便是证明。因此，对于残线应尽可能早作处理。

　　内镜下取残线的体会，多数人认为取除残线是治疗残胃炎症吻合口病变的最有效方法^［1］。内镜检查时发现有残线，可内镜直视下试取，即可用活检钳沿孔道插入钳夹住残留缝线的一端，轻轻向上提即能离体，随后钳取出；如残留缝线附着过紧，钳取时稍用力不能离体，不可强行拉扯，以免造成粘膜撕裂伤及出血，可用专用手术剪刀剪断残留缝线，或用活检钳咬断残留缝线后，用抓取钳或活检钳取出线头，也可用拆线器取出^［3］。去除残线后需药物治疗，包括两个方面：首先是制酸剂的应用，可选用H₂-受体阻滞剂，或者质子泵抑制剂，制酸作用较强，同时使用时间应较之一般溃疡、糜烂治疗时间长些。要求＞3个月以上，以免溃疡复发。其次，抗HP药的使用，由于HP阳性率≥80%，故应常规作用抗生素是有必要的。但时间不得超过2～3周。术后复查胃镜，由于残胃、残胃癌并非罕见，定期复查是必要的^［4，5］。

　　参　考　文　献

　　1，许国铭主编.消化系疾病介入治疗.上海：上海科学技术文献出版社，1991：57

　　2，于中麟，张齐联主编.简明消化系统内镜治疗学.沈阳：沈阳出版社，1989：180

　　3，周岱云，李　石，许国铭编著.上消化道纤维内窥镜临床应用.上海：上海科学技术出版社，1982：109

　　4，陈湘川.胃次全切除术后100例残胃内镜分析.内镜，1992；9(1)：55

　　5，陈卫昌，蔡衍郎.胃十二指肠溃疡术后内镜观察(附68例分析).内镜，1993；40(3)：140

(1999-08-09收稿)