胃手术后胃无力症的诊断与治疗

　　中国普外基础与临床杂志1999年第6卷第3期

余佩武

　　关键词：胃手术后胃无力症 诊断 治疗

　　胃手术后胃无力症是指各种胃手术后出现的一种功能性胃排空障碍，其主要特征是胃排空速度延迟，故又称为胃排空延迟症^〔1，2〕。它是胃手术后常见的早期并发症之一。近年来逐渐被人们所认识，其报道也愈来愈多，但仍时有误诊、误治的报道。刘玉石等^〔3〕收集国内外文献报道共113例，有9例(7.9%)被误诊而再次手术，使病情加重，值得重视。

　　1　胃手术后胃无力症的生理与病理生理基础^〔4，5〕

　　正常胃的排空主要受完整的胃迷走神经和胃窦幽门功能来调控。胃排空速度(dv/dt)与胃(Ps)和十二指肠(Pd)内的压力差成正比，与食糜通过幽门的阻力(Rp)呈反比，即dv/dt=Ps-Pd/Rp。由于液体通过幽门的阻力很小，所以胃内液体排空主要取决于胃与十二指肠的压力梯度。而正常情况下，近端胃表现为一种缓慢、持续的张力性收缩，通过这种收缩调节胃内压力，以维持胃与十二指肠之间的正常压力梯度。故胃内液体排空实际上主要受近端胃的收缩活动来控制。而胃内固体食物排空则主要取决于食物通过幽门的阻力。正常情况下胃窦和幽门以有节律的蠕动性收缩来控制幽门阻力。当胃窦收缩时，幽门关闭，此时胃内食物与胃液充分混合和研磨。当胃窦运动处于相对静止状态时，幽门则开放，此时胃内食糜排空至十二指肠。因此，胃内固体食物排空主要由远端胃调控。

　　一般来说，液体排空较快，而固体食物排空较慢。食糜的成分也影响胃排空速度，糖类食物排空较蛋白质快，而蛋白质排空又较脂肪快，但是等量热卡的糖、蛋白质和脂肪的排空速度则相同。此外，胃内食糜酸度越大，其排空速度越慢。

　　目前，用于治疗胃十二指肠疾病的外科手术方式有迷走神经切断术、胃切除术、胃引流术以及联合术式等，每一种手术方式对胃排空均有一定的影响。迷走神经干切断术和选择性胃迷走神经切断术后，胃内液体和固体食物排空均延迟，因而需附加引流术。附加幽门成形或胃空肠吻合术时则液体排空加速而固体食物排空不受影响。高度选择性胃迷走神经切断术由于保留了胃窦和幽门的迷走神经支，胃窦收缩功能不受影响，致术后胃内液体排空加速，而固体食物排空无明显变化。单纯切断支配胃窦迷走神经而不附加引流术，则固体食物排空延迟。远端胃大部切除，不论B-　Ⅰ或B-　Ⅱ式吻合均导致液体和固体食物排空加速。近端胃切除术后，胃内压增加，致使液体排空加速，而固体食物排空可轻微减慢或正常。如果胃切除附加迷走神经干切断术，则胃内固体食物排空有时延迟或有时正常，而液体排空仍加快。如果迷走神经干切断术附加Roux-en-Y胃肠吻合则液体排空无变化，而固体食物排空减慢。

　　2　胃手术后胃无力症的诊断

　　2.1　临床诊断

　　胃手术后胃无力症多发生于术后4～8天，也有术后2～3周出现症状者。首发症状为上腹部饱胀感，继之恶心、呕吐，为溢出性，呕吐物多数含有胆汁，有时为咖啡色，带有酸臭味。绝大多数患者有过术后进食通畅病史，随后出现呕吐，呕吐后或经胃肠减压后症状缓解。腹部检查无胃肠型及包块，可有胃振水音，肠鸣音减弱或正常。血钾、血氯浓度降低，二氧化碳结合率升高。

　　2.2　影像诊断

　　一般行上消化道X线稀钡或碘剂造影检查，可见残胃扩张，有食物残留，无蠕动或蠕动极弱。钡剂长时间潴留于胃内，数小时后有极小量钡剂呈线状或点状缓慢通过吻合口至输出肠段内，而吻合口未见狭窄梗阻。行纤维胃镜检查可见胃扩张，蠕动弱，吻合口通畅，有轻度充血水肿。镜头能顺利通过吻合口，且空肠输出襻肠段蠕动减弱或消失，为此症的特点。采用B型实时超声检查，可观察胃的形态和蠕动情况，同时可测定胃排空时间，是近年来采用的一种简便而且无创的诊断手段，但目前国内尚未广泛开展。

　　2.3　胃排空时间测定

　　目前应用最广泛且最准确的方法是测定放射性核素标记的固体胃排空时间。胃无力症时其胃排空时间均较正常明显延长^〔6〕。

　　2.4　胃肌电图检查

　　也是一种无创的诊断方法。通过直接测定胃肌电活动来协助诊断，胃无力症时胃肌电图表现为慢波频率减少，试餐后出现低频、低幅的收缩波^〔7〕。值得注意的是，在诊断本症前一定要排除吻合口和输出段空肠机械性梗阻，一般依据上述典型临床表现，结合辅助检查鉴别并不困难。

　　3　胃手术后胃无力症的治疗

　　本症是一种功能性疾病，一旦诊断确立，应耐心向患者解释，消除其紧张心情和恐惧心理，以取得患者的配合。一般用非手术治疗措施可以治愈，其治疗包括以下几点：

　　3.1　一般治疗

　　3.1.1禁食，持续胃肠减压，且每天用3%温盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿，促进胃张力恢复。

　　3.1.2静脉输液，维持水、电解质及酸碱平衡，补充微量元素及维生素，特别注意补充钾。因低钾本身可致胃肠平滑肌张力低下。

　　3.1.3加强营养支持，供给足够热量，适量输入新鲜全血、血浆、白蛋白等。对病情重，病程长者，最好采用全胃肠外营养(TPN)治疗。

　　3.2　药物治疗

　　主要应用一些促胃动力药，促进胃蠕动^〔8〕。目前临床上应用较多的促胃动力药有如下。

　　3.2.1胃复安　是一种多巴胺受体拮抗剂，对食管和胃的平滑肌均有显著促动力作用。能促进胃的排空，并能增加食管下段括约肌张力，防止胃内容物返流。我们均首选胃复安10～20mg肌注，3次/天，临床上40%～60%的患者可改善症状。但因胃复安同时也能拮抗中枢神经系统的多巴胺受体，因此长期用后可产生神经精神症状。

　　3.2.2吗叮啉　其作用机理同胃复安，但作用强。它为一种外周型多巴胺受体拮抗剂，作用于胃肠道，增强胃蠕动，促进胃排空，抑制恶心、呕吐。因对中枢神经系统多巴胺受体无拮抗作用，因而不产生神经精神方面副作用。

　　3.2.3西沙比利　是一种新型的促动力药。其作用机理是激活5-羟色胺第4受体，同时也作用于胃肠道壁内神经末梢，促进乙酰胆碱释放，发挥胆碱能作用，对整个消化道平滑肌均有促动力作用^〔9〕。临床应用表明对术后胃无力症有较好效果。

　　3.2.4红霉素　是近年来发现的一种促胃动力药，其作用原理是直接与胃动素受体结合，发挥胃动素样作用，但它并不刺激胃动素分泌。除对胃有显著促动力作用，加速胃排空外，还能提高食管下段括约肌张力，防治返流性食管炎^〔10〕。近年临床应用表明，对糖尿病性胃无力和胃手术后特别是迷切术后胃无力症有较好疗效^〔11〕。

　　3.3　手术治疗

　　本症经上述综合措施治疗后多数患者10～15天恢复，少数病例20天以上才开始好转，甚至有报告长达70余天才恢复。因此，一般不宜急于手术治疗，除非诊断不明确，疑有机械性梗阻或少数确是经上述治疗无效的顽固性胃无力症者，方可考虑手术。术中探查如排除了机械性梗阻因素，可直接或行胃前壁造口将胃管经吻合口放入输出段空肠，术后行胃肠营养。若为高选迷切术后可加作胃空肠吻合或胃窦切除。如系胃大部切除术后所致，可作残胃再部分切除或全胃切除。Karlstrom等^〔12〕报告40例胃大部切除术后顽固性胃无力症者行残胃部分再切除术收到较好效果。Eckhauser等^〔13〕报道全胃切除治疗81例胃术后顽固性胃无力症近、远期均取得满意疗效。

　　作者单位：第三军医大学西南医院普通外科(重庆　400038)

　　参考文献

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　　2　陈绍礼. 胃大部切除术后功能性排空障碍. 医师进修杂志， 1996； 19(5)∶39

　　3　刘玉石， 卢光非， 张化东. 残胃排空延迟症. 医师进修杂志， 1991； 14(7)∶22

　　4　Gullen JJ, Kelly KA. Gastric motor physiology and pathophysiology. Surg Clin North Am, 1993; 73(6)∶1145

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　　6　Pottros P, Picard M, Dery R, et al. Eveluation of gastric emptying function in clinical practice. Dig Dis Sci, 1997; 42(11)∶2183

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　　8　Patterson DJ, Fracp CF. Prokinetic agents in postgastrectomy patients. Gastroenterol Clin North Am, 1994; 23(2)∶313

　　9　Wiseman LR, Faulds D, Cisapride. An update review of its pharmacology and therapeutic efficacy as a prokinetic agent in gastrointestinal motility disorders. Drugs, 1994; 47∶116

　　10　Weber FH, Richards RD, McCallum RW. Erythromycin: a motilin agonist and gastrointestinal prokinetic agent. Am J Gastroenterol, 1993; 88∶485

　　11　Mozwecz H, Pavel D, Pitrak D, et al. Erythromycin stearate as prokinetic agent in postvagotomy gastroparesis. Dig Dis Sci, 1992; 35∶407

　　12　Karlstrom L, Kelly KA. Roux-Y gastrectomy for chronic gastric atony. Am J Surg, 1989; 157∶44

　　13　Eckhauser FE, Conrad M, Knol JA, et al. Safety and long-term durability of completion gastrectomy in 81 patients with postsurgical gastroparesis syndrome. Am Surg, 1998; 6418∶711