冠心病影像学综合诊断和优选应用的探讨

现代诊断与治疗 1999年第5期第10卷 专家论坛

作者：刘玉清

单位：中国医学科学院、协和医科大学阜外医院，北京 100037

关键词：影像诊断；影像学；冠心病

　　中图分类号：R445；R541.4　　　文献标识码：A　　　文章编号：1001-8174(1999)05-0257-03

Imaging in Coronary Artery Disease:Integrated and Optimized Approach

LIU Yu-qing

　　(Fu Wai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical University,Beijing 100037,China)

　　当前有多种影像学技术，如X线平片、超声心动图、放射性核素、磁共振成像、CT和心血管造影等可用于冠心病的诊断检查。但各种技术各有其作用和限度。如何综合分析其优点和不足之处，作出优化选择本文将根据实践经验^［1］并参考文献资料，探讨冠心病影像学综合诊断优选应用问题。

　　1　X线平片

　　X线胸部平片对冠心病的“定性”诊断无何帮助。但可显示冠心病病人的心脏和左心室增大以及肺循环改变，如肺瘀血、间质性和肺泡性肺水肿等对病情判断和预后估计有重要意义。对心肌梗死某些机械并发症，如室壁瘤、间隔破裂的诊断有一定意义。北京阜外医院早年一组22例室壁瘤^［2］(经手术或/和造影证明)，根据左室缘局限性膨凸、左室“不自然”增大和搏动异常等X线诊断的阳性率可达60%，如结合心电图ST段持续升高，伴有异常Q波等阳性率可过80%。室间隔破裂为急性心肌梗死少见而严重的并发症。根据一组26例分析^［3］，结合突发的心脏杂音(多为胸骨左缘2～4肋间收缩期杂音)，如X线胸片(含床旁片)示有肺血增多和/或肺瘀血、肺水肿征象则提示心肌梗死后间隔破裂。前者反映室间隔穿破所致的左向右分流，本组见13例(50%)；后者为左心衰竭的表现，见18例(88%)，而肺泡/间质性肺水肿征象多于肺瘀血，且常掩盖肺血增多征象，诊断上应加注意。另外，本组26例中18例并发室壁瘤［均经尸检(15例)和超声(3例)诊断］并多有(15例)相应的X线征象。这类征象不仅提示室间隔破裂的X线诊断，对外科治疗适应证和术式的选择均有相当意义。

　　2　冠状动脉钙化检测及其意义

　　病理学检查证明冠状动脉(冠脉)钙化是动脉粥样硬化病变的指征。因此，冠脉钙化的检测和定量分析，对已知和疑有冠心病病例以及高危人群的筛查、初步诊断和病变程度判断具有重要意义。一般CT值130Hu≥2mm²可视为钙化灶，CT峰值X钙化面积为积分。

　　早年应用影像增强透视或X线照片(含电影片)检测冠脉钙化。CT，尤其电子束和螺旋CT的应用进一步提高了检测的效用和效率，尤其是应用积分系统的定量分析。一组568例经造影证明有和无冠心病病例^［4］(分别为376和142例)电子束CT检查冠脉钙化及积分对预测冠心病的敏感性、特异性和准确性分别为83%、66.8%、77.5%，而冠心病病例的冠脉钙化积分明显高于无冠心病者。另组101例经造影诊断的冠心病，螺旋CT检测冠脉钙化及积分定量分析^［5］，预测冠心病的敏感性和特异性分别为88%和52%，事实证明CT检查冠脉钙化阳性者对50岁以下病例提示冠心病更有意义，高龄病例冠脉钙化阴性者有助于除外冠心病 。

　　有作者指出^［6］，CT检出的冠脉各分支钙化及积分与相应血管最窄部位的狭窄程度之间并无明确的相关关系。在临床实践中，时可发现造影示有冠脉重度狭窄，CT检查未见钙化或CT钙化高积分，患者却无心肌缺血的症状和征象。因此，CT包括电子束/螺旋CT不能代替冠脉造影对冠心病及其介入或/和手术治疗适应证的选择提供诊断依据。

　　3　超声心动图和放射性核素显像

　　二维超声心动图和Doppler技术已普遍应用^［7］。以左室短轴/长轴位适于观察左室整体和节段性运动功能。结合负荷试验(多为药物)显示左室节段性功能异常有助于心肌缺血/梗死的分析。慢性梗死区壁变薄、纤维化回声增强，收缩运动减弱或消失。在此基础上室壁局部扩张则为室壁瘤的表现。心肌梗死后室间隔破裂可见肌部间隔回声中断，彩色多普勒可显示短路分流。

　　近年来，由于新型声学对比剂及技术研究的进展，通过静脉注射的心肌声学造影将会提供一种新的无创性评价心肌血流灌注技术^［8］。冠脉内超声检查，虽属有创性技术，但对显示冠脉管壁变化，指导介入治疗和验证其疗效具有重要意义。但超声心动图图像的空间分辨率较低，又属操作者依赖性技术，为本法的不足之处。

　　放射性核素显像，例如SPECT(单光子发射型断层)应用单光子发射核素如99^mTC-MIBI(甲氧基镍-99^m异丁基异腈)和²⁰¹Tl(铊201)等心肌灌注显像，结合运动或药物负荷试验为心肌缺血或/和梗死有效而实用的诊断技术^［7］。PET(正电子发射型断层)应用正电子核素如¹⁸F-FDG(脱氧葡萄糖)的心肌代谢显像，是目前公认的检测心肌存活包括心肌坏死同顿抑、冬眠心肌鉴别的有效技术，已应用于临床。一组24例陈旧性心肌梗死^［9］、¹⁸F-FDG PET心肌代谢与^99mTC-MIBI SPECT心肌灌注显像结合，于血运重建术前后的对比研究表明^［8］，心肌灌注-代谢不匹配节段提示心肌灌注减低，但代谢正常，心肌是存活的(处于“冬眠”状态)，而灌注-代谢匹配且均减低的节段，提示以心肌坏死为主。但血运重建术后，心肌灌注前者明显改善，后者无明显改善。因此两者结合，即核素心肌灌注+代谢显像，对冠心病介入和手术适应证的选择和疗效评价具有重要价值。放射性核素心血管造影及负荷试验，可用于分析左心室整体和节段运动功能，以平衡法心室造影更为简便、可靠。

　　4　磁共振成像和CT

　　由于自旋回波(SE)和快速/超快速脉冲序列含EPI(回波平面成像)的进展，磁共振成像(MRI)已成为观察心血管系统形态和功能的主要影像学技术之一。

　　早年心电门控SE T₁、T₂加权技术已用于检测急性心肌梗死，梗死区表现为高位信号，尤其T₂加权像。但扫描时间长，伪影多，效果欠佳^［10］。Gd-DTPA对比增强效果良好，国外一组60例心肌梗死47例(78.3%)可见增强，其中急性16/17例、亚急性25/31例和慢性6/12例分别显示梗死部位、范围。对心电图判断困难的小梗死灶，或心内膜下梗死的检测有其优点。一般梗死发病后3月几无增强效果^［1］。

　　陈旧性梗死，局部心肌变薄、信号强度略低，并有节段性运动功能异常等，本组50例中85.2%示有阳性征象^［11］。上述改变基础上该部室壁向外膨凸(舒张期)为室壁瘤征象。

　　心电门控SE，尤其梯度回波(GRE)的Cine-MRI(电影MRI)，进而应用EPI技术可用以分析左室整体和节段功能，但不如超声心动图和放射性核素显像更为简便、实用。由于快速/超快速成像(含EPI)和对比增强，结合负荷试验的应用，近年来MR心肌灌注成像进展较快，对心肌缺血/梗死的检测以至心肌存活的评价，已由实验进入临床试用阶段。

　　MR冠脉造影，由于某些新技术的应用，如导航回波监示、动态对比增强等，一次屏气快速成像可清楚显示冠脉主要分支的近中段(5～6cm)以及重要狭阻性病变分析，但尚未达到临床实用阶段^［12］。

　　MRS(波谱)对心肌代谢异常分析，如³¹P心肌MRS对心肌缺血/梗死以及心肌存活的检测，已由实验进入临床初步应用阶段。

　　CT，主要是电子束/螺旋CT、平扫或对比增强法已用于心血管系统形态和功能的诊断检查。当前应用较多而效果优良者为冠脉钙化的检测，如前述。

　　对比增强电子束CT以50ms电影模式，分析左室整体和节段运动功能，功能与形态兼顾，尤其后者空间分辨优于其他影像技术。因需大型设备、价高不如超声等更为简便、实用。对心肌梗死、室壁瘤等腔内血栓的显示，增强CT优于超声、MRI等影像技术。冠脉搭桥手术后对桥血管及开通的评价效果良好。一组161支桥血管的检测^［13］，大隐静脉和乳内动脉桥血管的近期开通率分别为87%和96%。

　　电子束CT，应用对比增强血流模式可进行心肌灌注成像，以时间-密度曲线方式可按节段进行分析，但不如放射性核素显像和超声等更为实用。

　　5　冠状动脉造影

　　冠脉造影、通常结合左室造影，仍为观察冠脉及其分支解剖和病变全貌不可缺少的重要技术^［14］，如显示冠脉狭阻性病变的程度、分布、某些粥样硬化病变的特征^［15］、侧支循环状态以及左室整体和节段性运动功能等。例如本法可对冠心病和冠脉病变疑难病例的确诊、介入或/和手术治疗适应证的选择、疗效验证等提供确切的诊断依据。冠脉造影属有创性技术，临床应用上应严格掌握适应证。

　　但冠脉造影，难以或不能提供心肌灌注、代谢以及冠脉循环的血流动态等信息为其限度。

　　6　影像学综合诊断和优选应用

　　影像学检查诊断应适应和满足治疗处理的要求。冠心病的不同类型，甚至不同病期及相关的病理和病理生理变化，对诊治又有不同的要求。现代内科、外科和介入治疗及其配合应用，要求影像学检查提供确切、全面的诊断信息。影像学提供的某些重要信息，又可指导、修正治疗方案，选择不同或更有效的方法。例如，对心肌缺血/梗死的诊断及疗效验证，以放射性核素和超声心动图(两者均包括负荷试验)为主，前者更为准确，后者简便易行。心肌存活的检测PET效果优良，³¹P心肌MRS已进入临床试用阶段。MRI和CT，尤其前者适于显示陈旧性心肌梗死及室壁瘤的部位、范围和附壁血栓，已实用于临床。对急性心肌梗死等危急病例，一般不适于MR和CT检查。MR和CT冠脉造影包括三维重建技术，可显示近中段冠脉及重要狭窄，有助于冠心病的筛查。总之，MRI和CT需大型设备，价昂，属二线技术。

　　冠心病及冠脉病变形态变化的确诊，手术/介入治疗及适应证的选择，冠脉(含左室)造影仍是不可缺少的“金标准”。

　　综上，如何优选应用(1)从病人的病情和诊治需要出发；(2)由无、少创到有创检查次序考虑；(3)充分考虑效益/价格比。具体落实，尚应结合本单位的设备、条件和技术经验等综合分析，作出最适和可行的选择。

　　作者简介：刘玉清(1923-)，男，天津市宁河县人，中国医学科学院、协和医科大学阜外医院教授，中国工程院院士，1951年北京协和医学院研究生毕业，曾任阜外医院、心血管病研究所副院、所长；1984年被聘为美国哈佛大学放射学客座教授，1990年被聘为解放军总医院、军医进修学院放射学名誉教授，1991年被选为日本医学放射线学会名誉会员等。著名放射-影像学专家，我国心血管放射影像学主要创建人。

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收稿日期：1999-07-09