胃切除术后Roux-en-Y滞留综合征

世界华人消化杂志 1999年第6期第7卷 文献综述

作者：王庆宝　施宝民

单位：王庆宝　泰山医学院附属医院　山东省泰安市　271000； 施宝民　　同济医科大学附属同济医院　湖北省武汉市　430000

关键词：胃切除术；综合征；Roux-en-y 吻合术；胃排空；手术后并发症

　　中国图书馆分类号　R656.6

　　Subject headings　gastrectomy; syndrom; Roux-en-Y anastomoses; gastric emptying; postoperative complications

　　近年来，随着临床经验的不断积累，学者们发现Roux-Y吻合术后，相当一部分患者出现饭后上腹饱胀、腹痛、恶心、呕吐，重者发生营养不良，胃粪石形成等.这组症状称为胃切除术后Roux-Y滞留综合征(Roux-Y stasis syndrome after gastrectomy, RSS)^［1，2］. 在Mayo医院202例Roux-Y吻合术后患者中发生率为30%^［3，4］. van der et al^［5］报道37例中有26例发生上述症状(70%)，国外资料报道大部分在10%～50%之间^［2-6］，这一高的发病率已引起广泛的关注.本文综述近年来在其病理机制、诊断和治疗方面的研究进展.

　　1　病理机制

　　目前仍未彻底明了，认为主要与迷走神经切断，上升肠襻的长度、进食类型、进食后消化道动力复合波的Ⅲ期改变及肠道电位学改变有关.

　　1.1　迷走神经切断　Stephen B Vogel首先提出迷走神经切除术后减低了胃的张力，使其蠕动减慢，引起排空延迟，加速症状出现.他在动物试验中发现产生Roux-y stasis (RS)者只存在于迷走神经切除术后的动物中^［7］.但这并不能完全解释RS，因为全胃切除后食管空肠Roux-Y吻合者也出现这种RS^［8］.但最近提出RS与迷走神经切除后胃排空延迟无关^［9，10］.他们综合分析了临床资料，发现行Roux-Y吻合后绝大多数患者中(＞70%)都有上升肠襻的滞留，滞留严重者方有临床症状，而胃排空延迟与滞留无相关性^［5］，目前看来，上升肠襻的滞留与迷走神经切断后残留胃排空延迟关系不大.但又不能完全解释切除残胃后症状却能得到改善.

　　1.2　上升肠襻的长度　如果上升肠襻过长，则易发生扭曲粘连，其排空受到影响，导致滞留产生，该长度要求抗反流和排空通畅.目前基本统一于35cm～40cm^［11］.

　　1.3　食物因素　Britton et al^［1］先用锝⁹⁹核素检查表明，人或动物在进流质饮食后，残胃排空基本正常，而进固体食物时其排空时间为160min.因而认为胃排空固体食物延迟是引起RS的因素之一. van der et al^［5］则通过测定压力变化曲线表明上升肠襻及胃排空食物，亦与食物形态有关.有些患者症状较轻，可能与长时间进流质饮食有关.

　　1.4　与消化道内动力复合波Ⅲ期改变有关(interdigestion motor gybe complex phase Ⅲ)　Roux-Y吻合后上升肠襻内消化道动力复合波Ⅲ期的发生比正常空肠要频繁^［8］.Ⅲ期动力波是在禁食期间反复出现的，有规律、剧烈的平滑肌收缩产生的，这时蠕动的主要意义是：消除肠道内消化完的食物残渣，推进肠内容物.在上升肠襻中发生的Ⅲ期蠕动，不再规律出现，而且不再象原位那样向远端传播^［12］.这种异常状态导致上升肠襻不能彻底推进肠内容物，而且迷走神经切除后失去了神经支配，导致收缩力减弱，引起滞留的发生.

　　1.5　肠道起步电位的改变　正常状态下，肠道平滑肌细胞达到起步电位时，平滑肌细胞去极化，引起平滑肌收缩，发生蠕动.起步电位源于十二指肠，传播至空、回肠^［13］.空肠切断后其远端上提为上升肠襻，阻断了起步电位的正常传播引起起步电位频率变慢^［8］，Karlstrom et al^［14］发现在上升肠襻内有异位起步电位(ectopic pacemakers potentials)，方向朝向头端，从而导致逆蠕动发生.如阻断该电位，加速流质饮食排空. Mathias et al^［6］在患者体内测定上升肠襻的肌电图，也发现了类似的情况，Van-der et al^［5］则发现无论患者有无症状，上升肠襻内均有异位电位产生及基本电节律的改变.不过有症状者变化更大，更频繁，并且认为是引起RS的主要原因. mathias et al^［6］认为是Roux肠襻运动紊乱形成所谓功能性梗阻区影响残胃排空，而导致RSS. woodward et al^［15］在动物实验中给Roux肠襻安放电起搏装置，通过改变起搏频率速度，发现残胃排空受明显影响. heimbucher et al^［16］和Bassotti et al^［17］对全胃切除Roux-Y重建组患者近段空肠研究结果表明，肠襻运动紊乱是普遍存在的现象.

　　一般认为发生RS至少有两处运动性失调. ①胃空肠吻合处.部分胃切除后，并没有切掉或未完全切掉胃的起步点(一般位于胃大弯的中上部).而空肠又有自己的起步电位的起博点，两处起步点存在频率和幅度上的差异，导致起步电位不协调，蠕动不协同，则引起排空延迟.这就可以解释为什么近全胃切除后可以解除RS症状.但食管下段仍有自己的蠕动波，它与空肠蠕动的不一致性导致全胃切除后食管空肠Roux-Y吻合后仍有RS的发生.②近侧空肠襻与上升肠襻的端侧吻合处.近侧肠襻的起步电位及蠕动受控于十二指肠的起步电位，而上升肠襻的电位及蠕动则源于其内的异位起步电位，而且受食管、胃起步电位的影响，使二者之间存在着差异，引起远端空肠接受电位刺激不协调，表现在近侧、上升两肠襻争夺远端通道，引起远端空肠排空障碍，导致两侧肠襻瘀积产生.两吻合口处的起步电位的不协调性，可能是导致上升肠襻滞留的主要原因.当然，如果证实这一点，尚需临床及基础研究的资料.

　　2　诊断

　　Roux-Y胃空肠吻合术后的患者，如出现上腹饱胀、疼痛、食物性呕吐等，即应考虑RSS，但首先应排除术后机械性梗阻因素，结合GI、同位素闪烁照象、内镜等即可诊断.其中闪烁照象是最好的方法.尽管研究观察排空非常有用，但治疗应取决于患者症状的轻重^［8］.

　　3　讨论

　　目前，RSS治疗尚缺乏有效的方法，一般重者需再次手术.手术包括①近全胃切除；②缩短上升肠襻长度^［8］，近全胃切除指保留残胃容积50mL～75mL，然后再行胃空肠端侧吻合.在一组18例患者中，近全胃切除后15例患者体重增加，症状改善^［12］.但这种方法亦不能完全满意. 但是如果RS长期存在，将导致不良后果.一旦Roux-Y吻合建立，目前还未找到能够纠正其动力改变的方法，也无有效的药物.彻底解决RSS，尚需进一步研究其发病机制，找出关键因素，针对主要原因进行再手术或药物治疗，方能取得确切的疗效.

　　通讯作者　王庆宝

　　4　参考文献

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收稿日期　1998-12-21　修回日期　1999-03-14