便秘的研究现状
世界华人消化杂志 1999年第3期第0卷 编委论坛
作者：喻德洪
单位：上海长海医院肛肠外科 上海市 200433
关键词：便秘/病因学；便秘/诊断；便秘/治疗
中国图书资料分类号
Subject headings constipation/etiology; constipation/diagnosis; constipation/therapy
便秘不是一种疾病，而是一种可见于多种疾病的一个症状群，不同的患者有不同的含义，包括：①大便量太少、太硬，排出太困难；②排便困难合并一些特殊的症状群，如长期用力排便、直肠处有坠胀感、排便不完全或依靠手法帮助排便；③7d内排便次数少于2～3次.
便秘是最常见的慢性消化道症状，但它对健康的危害常被忽视，因为它很少导致住院治疗或死亡. 随着人们生活质量的提高，求治便秘的患者越来越多，中华医学杂志编委会于1990年在北京市顺义县召开了“便秘诊治标准研讨会”，对我国便秘的诊治，特别是对便秘的外科手术治疗有了很大的促进.
国外文献上常用慢性顽固性便秘或特发性便秘作病名，但其确切概念很难描述，多从经验上或实用上而来. “慢性”一般病史至少有2a，或从年幼就发病；“顽固性”意指经一般药物及非手术治疗很难奏效，常需手术治疗；“特发性”这说明目前对便秘的原因及流行病学了解不全面.
1 便秘的分类
便秘的分类方法较多，根据病因分为继发性便秘和原发性便秘(特发性便秘). 继发性便秘包括药物性、外伤性及先天性等. 特发性便秘由于病因不清，治疗又困难，因此又称为“难治性”或“原发性”.
Pemberton et al(1990)［1］将277例严重慢性便秘分为4类：①慢运输型便秘(slow transit constipation, STC)29例(10.5%)：结肠运行异常缓慢，但盆底肌功能正常；②盆底肌功能不良(pelvic floor dysfunction, PFD)或称出口处梗阻型便秘37例(12.3%)：结肠运行正常，盆底肌功能异常；③STC+PFD 14例(5.1%)：结肠运行异常缓慢，盆底肌功能也异常；④肠激惹综合征(irritable bowel syndrome, IBS)197例(71.1%)：结肠运行和盆底肌功能均正常，此类便秘不需手术治疗，属内科范围. 以上说明：结肠和(或)盆底肌功能异常者仅80例，占29%，其中STC，PFD和STC+PFD各占10.5%，12.3%及5.1%，可见适合手术治疗者不多. 以往的研究未对便秘病例进行分类，以致各家报道的手术效果差异较大.
2 结肠慢运输型便秘
自1908年Arbutthnot Lane首次提出经腹行结肠切除术或结肠转流术治疗慢性顽固性便秘获成功，共39例，女34例，男5例. 结果：死亡率21%，术后仍需服泻剂2例，小肠梗阻需行粘连分离2例. 1911年Chapple也报告50例慢性顽固性便秘行结肠切除术或结肠转流术，结果：偶需泻剂或灌肠7例(14%)，无死亡. 并发粪瘘1例，肠梗阻4例，均需行粘连分离术. 以上报道成功率虽不高，且有一些并发症，但给慢性顽固性便秘的外科治疗奠下基础［2］.
2.1 临床诊断 结肠运输试验是诊断STC的主要方法，即口服不吸收、无毒、不透X线的标记物后，每隔24h拍摄X线腹部平片，共5d，观察标记物在结肠内位置，以测定结肠转运功能. 在进行上述检查前，应停服泻剂，以免影响结果，必要时应重复检查. 此外尚需作排粪造影及盆底肌电图检查，以除外出口处梗阻型便秘.
2.2 手术适应证 STC患者其结肠是功能性损害而非器质性病变，故对手术适应证应严格掌握，必须具备以下几点方可考虑手术：①有明确的结肠无张力的证据；②无出口处梗阻的表现；③肛管收缩有足够的张力；④临床无明显的焦虑、忧郁及其他精神异常；⑤无弥漫性肠道运动失调的证据如肠道应激综合征. 此外还需考虑：①对发病时间短的患者不要轻率行结肠切除术；②不要以单项检查来确诊出口处梗阻型便秘. 凡轻型便秘患者，都要首先考虑保守治疗，只有长期保守治疗确实无效，才考虑手术治疗［3］.
2.3 手术方式 目前国外报道治疗结肠慢运输型便秘的术式有以下3种［4］：
2.3.1 全结肠切除 加回肠直肠吻合术，这是治疗STC的经典术式，但有一定的并发症，如1/3患者有顽固性腹泻，10%患者便秘复发.
2.3.2 结肠次全切除加盲肠或升结肠-直肠吻合术 由于保留了盲肠及回盲瓣，手术简易，且可减少腹泻及其他并发症. 文献上有较好的疗效报道，但需符合以下条件：①盲肠不扩张，且功能及压力均正常；②肛管压力正常，且盲肠收缩时压力必须大于肛管舒张时压力，以利排便.
2.3.3 结肠部分切除 若钡灌肠证实只有一段结肠扩张，则可切除该段结肠，不然预后不佳.
2.4 并发症的预防 国外报道STC行结肠切除术后主要并发症为小肠梗阻，其发生率为8%～44%，除手术适应证的掌握欠妥，手术技术及粘连性肠梗阻等原因外，还可能由于肠壁肌层神经广泛受损，神经反射障碍致结肠无力，同时这种障碍也可影响末端小肠. 此外，若盲肠功能差，盲肠内容物反流引起末端回肠炎更易诱发小肠梗阻.
目前结肠全切除或次全切除已成为治疗STC的首选方法，其成功率为70%～90%［5］. 因此只要诊断明确，结肠切除术是治疗STC的有效治疗方法. 但是在未作全面的盆底生理学检查之前，就作结肠切除术，其效果将不会理想. 正如Wexner et al［6］对163例慢性便秘患者行全面的盆底生理学检查，16例诊断为STC，16例都行结肠全切除及回、直肠吻合术，术后病情有较大改善，9例(50%)患者对手术感到非常满意，6例(37.5%)感到满意. 与此组对照，另一作者，对44例严重便秘患者，因未完全作结肠运输试验及排粪造影，未能区分STC及盆底肌功能不良，而全部行全结肠切除及回、直肠吻合术，结果：45%发生腹胀，71%仍有疼痛，33%仍有排便困难，4例住过精神病院，17%需要进一步手术，14%需作回肠造口.
3 出口处梗阻型便秘
出口处梗阻型便秘又称盆底肌功能不良，是一组导致顽固性便秘的常见疾病，过去对这一组疾病认识不足，教科书上甚至肛肠外科专著上都很少提及. 目前国内、外报道逐渐增多，而且愈来愈受到人们的重视.
3.1 临床表现 为排便在肛管、直肠处排出受阻，临床以排便困难为主要表现，其次有排便不尽感，有时需用手法协助排便. 诊断要点：①有长期排便困难史，排便有时需用手法助排便，如用手指伸入直肠内挖大便；或在阴道内、会阴部加压协助排便. ②体格检查有下列不同表现：如直肠指诊，肛管内压力增高；直肠粘膜向阴道方向膨出；直肠粘膜松弛，摒便可将直肠内手指推出；盆底肌不松弛. ③排粪造影，直肠不能排空，可显示直肠前膨出或直肠内套叠，肛管直肠角在静息、摒便及排便时都＜90°，钡不能排出. ④气囊逼出试验：气囊不能或延迟排出. ⑤结肠运输时间测定，仅在乙、直肠处存延迟.
临床上常见的有直肠前膨出、直肠内套叠、耻骨直肠肌痉挛或肥大、肠疝及内括约肌痉挛性收缩［7］. 值得重视的是，单纯的直肠前膨出较少见，绝大多数合并有直肠内套叠、会阴下降、肠疝等疾患. 以上疾患都应同时处理，否则将影响疗效.
3.2 治疗 凡有症状的出口处梗阻型便秘均需治疗. 首先应行非手术治疗，包括饮食治疗，如粗制主食，或每天服麦 夫皮30g，饮水2000mL～3000mL；多吃富含食物纤维的蔬菜及水果；必要时服缓泻剂；增加体育活动，如腹部按摩等. 只有保守治疗无效时可考虑手术治疗.
目前，对手术治疗慢性顽固性便秘仍有争议，Keighley［8］认为，手术治疗便秘的地位，有待长期实践结果来确定. 因此，目前应严格掌握手术适应证，唯有经长期正规保守治疗失败者才可考虑手术治疗.
作者简介：
喻德洪，男，1926-04-11生，湖北省汉口市人，汉族，1951年毕业于四川成都华西协和大学医学系，现任上海第二军医大学长海医院外科教授，主任医师及校专家组成员. 兼任中国造口协会主席、中国外科年鉴副主编及国内多家医学杂志顾问及编委. 主要从事肛肠外科疾病的研究，在国内首创外科治疗慢性难治性便秘及肠造口康复治疗. 国外誉他为“中国肠造口康复治疗之父”. 参加编写第五版及第六版黄家驷外科学肛管直肠疾病，英美专家主编的《便秘的外科治疗》. 主编《现代肛肠外科学》等20部专著. 在国内、外发表医学论文百余篇. 曾获军队科学技术进步二等奖2次及3等奖多次. 1993年享受国务院颁发的“政府特殊津贴”，本刊编委.
通讯作者 喻德洪，200433，上海长海医院肛肠外科，上海长海路174号.
Tel. +86·21·65347018 Ext. 70965 ,Fax. +86·21·65492727
4 参考文献
［1］ Pemberton JH, Rath DM, Ilstrup DM. Evaluation and surgical treatment of severe chronic constipation. Ann Surg, 1990;214:403
［2］ 喻德洪. 慢性顽固性便秘的诊断及治疗. 现代肛肠外科学. 北京：人民军医出版社，1997：473
［3］ 喻德洪，孟荣贵，王平治. 结肠慢运输型便秘诊断及治疗(附8例报告). 中国实用外科杂志，1993；13：725
［4］ 喻德洪. 结肠切除术与便秘的关系. 中国实用外科杂志，1993；13：757
［5］ Lubowshi DZ, Chen FG, Kennedy ML. Results of colectomy for severe slow transit constipation. Dis Colon Rectum, 1996;39:23
［6］ Wexner SD, Daniel N, Jagelman DG. Colectomy for constipation: physiologic investiagtion is the key to success. Dis Colon Rectum, 1991;34:851
［7］ 喻德洪. 慢性顽固性便秘的诊治. 外科杂志，1996；1：119
［8］ Keighley MRS, William NS. Surgery of the anus, rectum and colon. London: Saunders, 1993:630
收稿日期 1998-08-02
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