胃底平滑肌瘤致胃大部切除术后残胃出血6例报告

中国普通外科杂志 2000年第1期第9卷 经验与教训

作者：安永铸　张振忠

单位：安永铸（张家口医学院第一附属医院普外科， 河北张家口075000）；张振忠（张家口医学院第一附属医院普外科， 河北张家口075000）

关键词：胃肿瘤/外科学；平滑肌瘤/外科学；胃切除术/副作用；出血；胃肠/病因学

　　摘　要：目的　小结胃底平滑肌瘤致胃大部　切除术后残胃出血的经验教训。方法　对6例　患者的临床资料进行回顾性分析。结果　6例均为少量出血。发生时间为胃大部分切除术后3个月～8年。　6例均经手术及病理证实为胃底部平滑肌瘤出血，经手术切除后随访1～6年，　均未再发出血。结论　因上消化道出血而施行胃大部切除术者，术前应尽量明确其出血原因和出血部位；如果术前难以明确，术中绝不能盲目施行胃大部切除术，应作更为详细的探查，特别是贲门胃底部的探查。行胃大部切除术时，亦应认真全面的探查以排除胃底平滑肌瘤或其它少见病与消化性溃疡等疾病并存的可能。

　　分类号：R735.2；R738.7；R573.2　　　文献标识码：C

　　文章编号：1005-6947(2000)01-0096-02▲

　　我院于1976～1996年间收治胃大部切除术后残胃出血的患者25例，其中6例出血原因为胃底部平滑肌瘤，现报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组6例均为男性，年龄为30～57岁。1例因十二指肠球部溃疡穿孔在我院行毕Ⅱ式胃大部切除术，术后5年因柏油样黑便2d就诊入院，经胃镜、手术和病理确诊为胃底平滑肌瘤。另1例疑为胃溃疡恶变在我院行毕Ⅱ式胃大部切除术，病理报告为良性溃疡，术后14个月出现黑便，未经治疗5d后大便颜色转为正常。术后3年再次因黑便和呕吐咖啡色胃内容物入院，行胃镜检查2次阴性，经胃气钡双对比造影拟诊为胃肿瘤。手术和病理确诊为胃底贲门交界处平滑肌瘤。据病历记载，以上2例首次手术时均未详细探查贲门胃底部。其余4例皆因上消化道出血在外院行胃大部切除术，病因和首次手术情况不明，后经再次手术证实1例为毕Ⅰ式，3例为毕Ⅱ式。该4例首次手术后3个月～8年因再次或多次出现黑便或呕吐咖啡色胃内容物到我院就诊1～3次，曾先后多次行胃镜，胃气钡双对比造影，B超和CT等检查，最后由胃镜发现1例、胃气钡双对比造影发现3例，并经手术和病理确诊为胃底平滑肌瘤。

　　1.2　胃镜特征和X线表现

　　胃镜发现的2例胃底平滑肌瘤分别位于胃底、体交界处大弯侧和胃底大弯侧前壁，距贲门较远，直径分别为1.5cm和4cm；肿瘤突入胃腔，呈椭圆形，宽基底，肿瘤表面胃粘膜充血、糜烂、形成浅溃疡，溃疡中心有出血点。胃气钡双对比造影发现的4例肿瘤中位居胃底大弯侧前壁1例，大弯侧后壁2例，胃底贲门交界处1例，肿瘤距贲门较近。X线测得肿瘤直径约3～5cm，表现为圆形或卵圆形充盈缺损，外形较齐整，边缘清楚，肿瘤周围胃粘膜正常伸展，胃壁蠕动良好。

　　1.3　残胃出血特点

　　主要为少量出血，最少1次，最多3次，首次出血与再次出血间隔时间为6个月～4年。每次出血量约300～800ml，以黑便为主，黑便持续时间3～7d。呕鲜血者少见，偶尔呕吐咖啡色胃内容物。术前未输血时血红蛋白最高者95g/L，最低者54g/L。患者未经治疗或经保守治疗出血多能停止。出血前5例患者有饮食不当的病史，无其它伴随症状。

　　1.4　术中所见肿瘤特征

　　5例肿瘤外观呈圆形或椭圆形，1例呈结节状，中等硬度；肿瘤直径最大者6.5cm，最小者2cm，其余为3～5cm，略大于胃镜和X线所见。瘤体周围胃壁及粘膜无异常，瘤体表面胃粘膜充血、水肿、糜烂或形成浅溃疡。肿瘤较大的2例实质内有坏死和出血。肿瘤位置与胃镜和X线所见大致相符，距贲门最近者0.5cm，最远者8cm，其余为3～6cm。5例肿瘤向胃腔内生长，1例为腔内腔外双向型生长。

　　2　治疗及结果

　　2.1　手术方法

　　肿瘤直径为2cm的1例作局部切除；贲门胃底交界处的1例作包括瘤体在内的贲门胃底部分切除，食管胃吻合术；其余4例皆行胃底部胃壁楔形切除术。

　　2.2　随访

　　本组6例均获随访，随访1～6年(平均2.83年)，均未复发出血，情况良好。

　　3　讨　论

　　3.1　诊断

　　胃平滑肌瘤较少见，多数患者可长期无症状，少数可发生胃出血并以此为首发症状^［1］。胃大部切除术后胃底平滑肌瘤易出血的原因可能与胃肠道解剖和生理改变有关。

　　胃底平滑肌瘤术前诊断较困难，术中探查不仔细也易漏诊，其原因有：①胃底平滑肌瘤位置隐蔽，瘤体较小，生长缓慢，虽有多次少量出血的特点，但不经治疗或经保守治疗出血多能停止，也无其它伴随症状，从而不能引起医患双方的重视；②胃镜是常用的检查手段，但胃底死角大，胃镜常不能探及，胃大部切除术后发生胃出血的患者，内镜医师常将检查重点放在吻合口周围而忽视胃底部的探查，残胃解剖位置的改变也影响探查视野，出血间歇期发现病变也较困难；③胃气钡双对比造影对瘤体较大的腔内型肿瘤有较高的诊断率，但对瘤体较小或腔外型肿瘤则诊断率不高，特别是立位检查容易漏诊；④其它检查如胃B超或CT检查对胃平滑肌瘤的检出率不高。本组6例均作了1～3次胃镜检查，5例作了1～2次胃气钡双对比造影，但经胃镜发现的仅2例，经胃气钡双对比造影发现的4例。因此，二者的重复和联合检查有助于提高胃底平滑肌瘤的诊断率。胃气钡双对比造影的阳性检出率高于胃镜。

　　3.2　治疗

　　胃底平滑肌瘤可反复发生胃出血并有一定的恶变率^［1，2］，一经诊断即应手术切除，切除范围需根据肿瘤大小和部位而定。鉴于胃大部切除后残胃已所剩不多，故应尽量多　保留胃组织，一般距肿瘤边缘2～3cm　即可。肿瘤较小者可行局部切除，较大者可行胃壁楔形切除。贲门胃底交界处肿瘤处理较困难，需将贲门切除一部分行食管胃吻合术。手术时应行术中快速冰冻检查以除外平滑肌肉瘤。胃平滑肌瘤切除术后效果良好^［1，2］，本组6例经1～6年随访均情况良好。

　　3.3　体会

　　本组6例胃底平滑肌瘤有可能在首次手术前已存在，并可能是上消化道出血的原发因素，如果能在首次手术时予以明确，其疗效是肯定的。因此，作者认为：因上消化道出血而施行胃大部切除术的患者，术前应尽量明确其出血原因和出血部位；如果术前难以明确，术中决不能满足于消化性溃疡等常见疾病引起出血的诊断，也不能盲目施行胃大部切除术，而应作更为详细的探查，特别是贲门胃底部的探查，必要时可将全胃切开或借助于内腔镜进行探查。即使由于引起上消化道出血的疾病如消化性溃疡而施行胃大部切除术时，认真全面的探查也是十分必要的，因胃底平滑肌瘤或其它少见病可能与消化性溃疡等疾病并存。

　　如果本组患者的胃底平滑肌瘤为在胃大部切除后发生，根据其多次少量出血等特点应考虑到残胃平滑肌瘤存在的可能性。检查时应首选检出率较高的检查方法，如胃镜和胃气钡双对比造影联合检查。本组病人诊断延误的主要原因是我们对胃底平滑肌瘤的认识不足、检查方法选择不当。■

　　作者简介：安永铸(1963-)，男，张家口医学院第一附属医院副主任医师，硕

　　士，从事普通外科工作。

　　参考文献：

　　［1］郑进军，张同琳，张自顺，等.胃平滑肌瘤31例临床诊断分析［J］.实用外科杂志，1993，13(4)：213～214

　　［2］钱礼.腹部外科学［M］.第2版.上海：上海科技出版社，1981.280～283

收稿日期：1997-07-30

　　修改日期：1998-10-20