2．幽门螺杆菌与胃十二指肠疾病的关系研究

幽门螺杆菌与慢性胃炎及消化性溃疡

　　自1983年Marshall和Warren从人体胃粘膜标本中培养出幽门螺杆菌（Hp），并指出Hp与消化性溃疡（PU）及慢性胃炎高度相关以来。大量研究表明，Hp的检出率在十二指肠溃疡（DU）患者中高达95%～100%，胃溃疡（GU）中亦高达70%～90%；Hp根除后溃疡的年复发率可降到10%以下，显著低于Hp仍阳性的病人，基于上述事实，Hp在慢性胃炎及PU中无疑起着重要的致病作用。近年来已愈来愈引起医务工作者的高度重视和关注，现将有关情况作如下综述。

　　1 Hp感染与NUD和慢性胃炎

　　1.1 NUD诊断标准

　　①慢性上腹部疼痛、饱胀、烧心、反酸、嗳气、恶心及或呕吐等症状。②纤维内镜检查正常或排除了糜烂、溃疡及肿瘤等器质性病变。③实验室、B超及X线检查等排除了肝、胆胰器质性病变。④追踪2～5年，2次以上胃镜复查，未发现新的器质性病变。综上所见：非溃疡性消化不良主要是根据临床症状，内镜诊断。包括慢性胃炎，慢性十二指肠炎，但不包括糜烂、溃疡及肿瘤等器质性病变。1～3项为国际上通用标准，而第4项标准则属作者为了严格选择病例而制订的。

　　1.2 Hp感染与NUD及慢性胃炎相关部分慢性胃炎，特别是重度萎缩性胃炎能引起NUD的有关症状及贫血、口臭营养障碍等，已无多大疑义。但是无症状自愿者经内镜检查，亦发现慢性胃炎，老年人检出率更高，症状的严重程度并不和炎症的严重程度一致；NUD症状的周期性加剧或缓解也不和慢性胃炎的病理改变一致，因此，人们怀疑慢性胃炎是引起NUD症状的主要原因。有学者通过粘膜炎症细胞计数研究，提出炎症浸润程度与NUD症状无明显关联，而幽门螺杆菌本身则与腹胀、嗳气有关，有人认为系由于Hp产生大量尿素酶，分解胃粘膜中的尿素，产生氨和二氧化碳有关。

　　2 Hp与消化性溃疡

　　2.1 Hp在消化性溃疡时检出率

　　消化性溃疡时Hp的检出率与正常对照者有显著差异。Hp的检出率在十二指肠球部溃疡患者中高达95%～100%。GU（胃溃疡）中亦达70%～90%；Hp根除后溃疡的年复发率可降至10%以下，显著低于Hp仍阳性的病人，基于上述事实，Hp在消化性溃疡（PU）中无疑起重要的病因作用。

　　2.2 Hp在PU发病中的作用

　　Hp在PU发病中的作用目前比较一致的观点是当无别的促发因素如服非甾体类抗炎药（NSAID）或卓—艾综合征存在时，Hp感染是几乎所有DU和绝大多数GU发生的先决条件，但也有对此观点提出疑议，例如为什么大多数Hp感染者不患PU？为何用无抗Hp作用的H₂-RA治疗溃疡能够愈合？前一问题可能是由于感染者反应的不同，Hp菌株毒力的差异或其它因子在PU的发病中起作用，对后一问题，用Goodwin提出的“漏屋顶”假设可作形象的解释。在此假设中，胃十二指肠粘膜屏障被比喻为屋顶，胃酸为雨。由于Hp感染破坏了粘膜屏障，造成“漏屋顶”，下雨（胃酸）就会使房子里面积水（溃疡形成）。不下雨（抑制胃酸），房子里面可无积水（溃疡愈合），但根本的措施是修补好屋顶（根除Hp）。

　　2.3 抗Hp治疗中清除率和根除率

　　清除率（clearance）指抗Hp一个疗程结束时的Hp阴转率，根除率（eradication）指抗Hp一个疗程结束4W后的Hp阴转率。后者才真正代表Hp被杀灭。故在进行临床观察和考核药物疗效时，应以根除率作标准。

　　2.4 Hp根除后与溃疡复发率的关系

　　Tytgat于1993年总结了32篇关于根除Hp治疗后PU复发率的报道，随访个月至4年，Hp阳性病人溃疡年复发率为58%，而Hp阴性病人年复发率为2.6%。Labenz等对190例有关溃疡复发史且已根除Hp的DU124例、GU59例、复合溃疡2例、残胃吻合口溃疡5例进行了随访，与Hp根除前相比，1年溃疡复发率从67.9%降至1.1%，2年后复发率从91.1%降至3.0%，这些病人中第一年Hp阳性率为2.6%，第二年为1.2%，而第三、四年则未见重复感染者，进一步的随访研究表明，无Hp感染者可继续保持溃疡不复发，Forbes等对Hp根除后的35例DU已随访年，92%的患者7年后Hp仍阴性，7年中Hp阴性者的DU复发率仅为3%。

　　2.5 与溃疡并发症的发生率

　　Hp的根除不仅显著地降低了消化性溃疡的复发率，亦降低了溃疡并发症的发生率，Labenz等随访66例有出血并发症病史并已抗Hp治疗的消化性溃疡（DU39例，GU25例，复合性溃疡2例）这些患者中有42例得到根除，24例未根除。在中位数为17个月的随访期中，前者溃疡复发率为2.4（1/42），无出血并发症，而后者复发率为62.5%（15/24），出血复发率为37.5%（9/24）。

　　2.6 根除Hp与溃疡治疗周期

　　研究表明：根除Hp治疗可使溃疡的治疗时间缩短1周～2周，停药4周后复查不逊于常规抗酸药物治疗，而且年复发率大为降低。

　　上述事实表明：根除Hp可以根本上改变PU的自然史，使大多数PU能得以彻底治愈。

　　3 治疗与抗生素的选用

　　美国国立卫生研究院（NIH），于1994年组织专家讨论，明确提出有Hp感染的溃疡病患者不管是初发还是复发，除用抗胃酸分泌药物治疗外，需用抗菌药物治疗，NIH的这一建议反映了90年代PU治疗的重大变革，大量研究表明：单一药物治疗不能取得高的根除率，需用2种或3种药物联用，疗程不宜超过2周。

　　3.1 两种药物联合治疗

　　胶态次枸橼酸铋（CBS）或次水杨酸铋（BSS）与抗生素联用，或羟氨苄青霉素与中另一种抗生素联用，不仅提高根除率，而且降低耐药菌株的出现。CBS或BSS加硝基咪唑根除率为67%，但CBS加羟氨苄青霉素疗效不佳，再林与雷尼替丁合用治疗用Hp感染所致消化性溃疡的愈合率达92%，12个月随访表明，再林与雷尼替丁合用治疗十二指肠球部溃病复发率仅8%。

　　3.2 三种药物联用

　　CBS或BSS加硝咪唑再加四环素或羟氨苄青霉素可使Hp根除率达80%～90%。第九届世界胃肠病大会专题工作组推荐了一个2周治疗方案，CBS120mg，每天4次；甲硝唑400mg，每天3次；羟氨苄青霉素500mg或四环素500mg每天4次，但副作用较大，需进一步观察，并积极探讨其它防治措施，找出一些Hp根除率更高、副作用轻微和价格便宜的新方案。

刘雅丽 惠反修

四川省南川市684信箱医院（南川648406）