胃肠道息肉和息肉病的内镜及病理诊断

　　中国胃肠外科杂志2000年第3卷第2期

徐富星　岑戎

　　关键词： 结直肠息肉　胃息肉　息肉病　内镜　病理诊断

　　一.胃息肉和息肉病

　　(一)胃息肉的内镜和组织学表现

　　胃息肉较结肠息肉少见，一般无症状，检查时偶然发现。胃镜见到的胃息肉是黏膜向腔内限局性隆起，注气后不消失。可单个或多个，大多数单个发生。息肉表面一般光滑或桑椹样，少数呈分叶状，或表面发红、糜烂、出血，约一半息肉的直径在0.5～1.0 mm之间，少数直径小于2 cm。息肉呈圆形或椭圆形。

　　病理上将胃息肉分为3类：(1)增生性或再生性息肉；(2)腺瘤性息肉；(3)错构瘤性息肉。胃息肉主要是增生性息肉，多位于胃窦部及胃体下部，直径常小于2 cm，有蒂或无蒂，一般无恶变倾向。有报道增生性息肉常伴发萎缩性胃炎。Kamiya追踪56例(93处)增生性息肉5～12年，有2例有非典型增生的病理改变。张艳仙报道107例胃增生性息肉，其中23例伴2～3级非典型增生。

　　腺瘤性息肉多位于胃窦部，有蒂或无蒂；息肉表面光滑或有细颗粒感似桑椹样改变，多数息肉表面色泽较周围黏膜红。病理分为管状腺瘤，绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤。

　　(二)伴有胃息肉的息肉病的内镜和组织学表现

　　1. 家族性息肉病和Gardner综合症　常伴有上消化道腺瘤性息肉。胃内息肉可为腺瘤性的，也可为增生性的。胃底息肉多倾向于腺瘤性。内镜下胃底息肉多呈圆形、无蒂、橘黄色，息肉直径2～7 mm。十二指肠腺瘤样息肉多位于降部，直径5～22 mm，呈多发的、小的白色息肉。

　　2. Cronkhite-Canada综合征　是非遗传性非先天性疾病，主要发生在老年，症状是胃肠道息肉伴皮肤黑斑、脱发、指甲萎缩等外胚层改变。内镜所见息肉分布于全消化道，多呈弥漫散在分布，胃窦尤为明显，多无蒂，直径0.5～1.0 cm，表面光滑，质软。组织学改变多类似于幼年性息肉，腺体囊性扩张，内含蛋白纤维液体及慢性水肿的炎症固有层，无恶变倾向。

　　3. Peutz-Jeghers综合征和Peutz-Jeghers息肉　又称黑斑息肉综合征，其特征为皮肤黏膜色素斑，胃肠道息肉和遗传性。胃肠道息肉分布于全胃肠道，常见散在多发，少数单发，小的数毫米，大的数厘米，多有蒂或无蒂，息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，小叶间有深凹的裂沟。质地中等偏软，组织学上属错构瘤。

　　二.结直肠息肉和息肉病

　　(一)结直肠息肉的内镜和组织学表现

　　我国肠息肉发病率较低，腺瘤好发于直、乙状结肠，占全结直肠息肉的70%～80%。大小一般为0.5～2.0 cm。小于0.5 cm的称小腺瘤，组织学上分为小扁平腺瘤、小凹陷腺瘤、管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤。

　　1. 小扁平腺瘤　占腺瘤的8.5%，病理特征为管状腺瘤组织高度不典型增生，与遗传性结、直肠癌(CRC)有关，内镜表现为无蒂的斑片状的病变或突起的黏膜皱襞。

　　2. 小凹陷腺瘤　在结肠镜检查中只占0.7%。腺瘤中央凹陷处可见腺瘤性腺管，可占据整个黏膜层，腺上皮可有轻度不典型增生。

　　3. 管状腺瘤　最常见，占腺瘤的80%，多为蒂型(占85%)，亚蒂、无蒂少见。常多发，小于0.5 cm的小腺瘤多由正常的黏膜覆盖，多数管状腺瘤为1～2 cm直径大小，少数大于3 cm，常有蒂、呈球状或梨状，表面光滑，可有浅沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。活检组织学检查管状腺瘤由密集的增生的腺体构成，腺体大小、形态不一致，常见有分枝和发芽。

　　4. 绒毛状腺瘤　较少见，占10%左右，体积大，一般直径大于2～3 cm，可达10～20 cm。常呈绒球状、花坛状、菜花状。活检绒毛结构占据腺瘤的80%以上。

　　5.管状绒毛状腺瘤　中等大小，多为厚柄的蒂，表面部分呈绒毛或结节状，质软，活检组织学呈腺管结构，绒毛结构占腺瘤表面的1/5～4/5。

　　6. 锯齿状腺瘤　由Urbanski(1984年)首先报道，此瘤由呈锯齿状腺体组成，而命名为锯齿状腺瘤。含较多黏液，属增生性息肉，有较少成熟细胞。

　　(二)结直肠息肉病的内镜和组织学表现

　　1. 结直肠腺瘤病　(1)家族性腺瘤病：患者的结直肠内有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家族史；(2)Gradener综合征：亦为家族性、遗传性结直肠腺瘤病的范畴，同时伴有骨和软组织肿瘤；(3)Turcot综合征：结直肠多发性腺瘤，同时伴有中枢神经系统肿瘤，结直肠内腺瘤较少，总数不超过200个，恶变早，女性多见；(4)多发性腺瘤：也称散发性腺瘤病，腺瘤数不超过100枚，腺瘤以管状和混合性多见，发病年龄较大，癌变年龄较高。

　　2. 错构瘤性息肉和息肉病　(1)幼年性息肉和息肉病：也称潴留性息肉，内镜见息肉多单发，直肠、乙状结肠多见，息肉多有蒂，直径1～2 cm大小球形，表面光滑或呈结节状，也可有分叶，常伴有糜烂或浅溃疡，明显充血，呈暗红色，常易出血，病理为错构瘤，不会发生癌变；(2)Peutz-Jeghers综合征和Peutz-Jeghers息肉，又称黑斑息肉综合征，其特征为皮肤黏膜色素斑，胃肠道息肉和遗传性。胃肠道息肉分布于全胃肠道，散在多发常见，少数单发，小的数毫米，大的数厘米，多有蒂或无蒂，息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，小叶间有深凹的裂沟，质地中等偏软，组织学上属于错构瘤。

　　3.化生性息肉和息肉病　又称增生性息肉。很常见，尤其多见于中老年人，好发于直肠。内镜下化生性息肉通常为小丘状隆起，大小多在2～5 mm直径左右，息肉表面光滑，色泽稍苍白，与周围黏膜相同，易反光，质地软，常单发。组织学改变是腺体增生延长，被覆的腺上皮呈锯齿状，腺上皮细胞无异型性，属非肿瘤性息肉，与癌无明显关系。

　　4. 炎症后息肉和假性息肉病　(1)炎症后和炎症性息肉及息肉病：此类息肉继发于结直肠各种炎症性疾病。内镜所见此类息肉一般无蒂，形态多为丘状或不规则形，多似绿豆、黄豆，有些呈树枝状、蠕虫样、高柱状或索条状，有些呈黏膜桥状；息肉表面光滑，颜色与周围黏膜相同，质软。一般不发生癌变，它比周围炎症的黏膜恶变倾向小，因此在对慢性炎症性肠病防癌追踪观察时，应取假息肉周围黏膜而不是从假息肉处获得。(2)血吸虫卵性息肉和息肉病：由血吸虫卵沉积于肠壁并刺激上皮和结蒂组织增生而形成。内镜见好发于右侧结肠，一般无蒂型，大小数毫米到1厘米左右，表面光滑，色黄白或充血发红，质软至中。组织学改变为黏膜上皮增生或黏膜下纤维结缔组织增生，间质中有血吸虫卵沉积。(3)良性淋巴样息肉和息肉病：由大量成熟的淋巴细胞和增生的淋巴滤泡组成。内镜发现孤立的良性淋巴息肉多发生在直肠，单发或散在数枚；常无蒂；表面光滑，色泽相同于周围黏膜或稍苍白，质软。组织学改变为黏膜下大量淋巴细胞，分化正常，无包膜和淋巴窦，不发生恶变。

　　5. 其它

　　(1)黏膜肥大性赘生物：肠镜下见为一些无蒂光滑、体积多在0.5 cm直径以下、少数直径达1 cm的小息肉，颜色同周围黏膜，质软。组织学上仅见黏膜增生隆起，腺体被覆上皮无异型性。不发生癌变。(2)Cronkhite-Canacla综合征：非遗传性胃肠道息肉病伴皮肤黑斑，脱发，指甲萎缩等外胚层改变。中老年发病。内镜见息肉分布于全消化道，结直肠中息肉多呈弥漫散在分布，部分肠段可密集呈地毯样，多无蒂，以直径0.5～1.0 cm为多见。表面光滑，质软。组织学改变多类似于幼年性息肉，腺管呈囊性扩张。

　　作者单位：徐富星（200040　上海，上海市华东医院内镜室）

　　岑戎（200040　上海，上海市华东医院内镜室）