术前针形腹腔镜检查评估中晚期胃肠道癌的治疗方案

中国胃肠外科杂志 2000年第4期第3卷 论　著

作者：姜波健　张明德　王宏强　林浩　涂长龄

单位：上海市静安区中心医院普通外科 200040

　　关键词： 内镜；肿瘤；胃肠道

　　【摘要】目的探讨针形腹腔镜检查对中晚期胃肠道癌治疗方案的术前评估。方法25例老年中晚期胃肠道癌在术前局麻下接受2mm针形腹腔镜检查。结果胃癌淋巴转移和腹膜转移与剖腹手术比较，符合率分别为61．5％（8/13例）和3/5例。结直肠癌淋巴转移和腹膜转移符合率分别为5/6例和1/2例。结论局麻下针形腹腔镜检查作为补充和完善影像学和临床诊断，在肿瘤的临床分期、治疗方案制定、合理术式选择等方面均具一定价值，值得进一步探讨。

Application of needle type laparoscope to assess clinical stage of gastrointestinal neoplasms before operation

JIANG Bojian,ZHANG Mingde， WANG Hongqiang, et al.

　　Department of General Surgery, Jing｀ an Central Hospital, Shanghai 200040,China

　　【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical stage of gastrointestinal cancers for therapeutic schedule by the needle type laparoscope before operation. Methods Twenty-five old cases suffering from the end stage of gastrointestinal cancers received 2 mm needle type laparoscope examination under local anesthesia. Results Compared with the operative outcomes, the coincidence rates of lymph node metastasis and metastasis in abdominal cavity were 61．5％ (8/13 cases) and 3 /5 cases in gastric cancer respectively. The metastatic rates of lymph node and abdominal cavity in colorectal cancer were 5/6 cases and 1/2 cases respectively. Conclusion Application of this examination can improve the diagnostic accuracy from the clinical and imaging examinations and offer a better therapeutic regime.

　　【 Key words】 Endoscope; Neoplasm; Gastrointestinal tract

　　胃肠道癌的早期诊断和精确的临床分期将直接影响合理治疗方案的选择。术前腹腔镜检查可以直视下观察相应病灶，并对可疑病灶行活组织病理学检查，以完善临床和影像学诊断结果，为鉴别诊断和临床分期提供进一步的根据，从而使治疗方案更为合理^[1]。我们探讨术前局麻下用针形腹腔镜检查来评估中晚期胃肠道癌的合理治疗方案。

　　对象与方法

　　一、对象

　　1996年10月至1999年2月间，本科对临床和影像学诊断为中晚期胃肠道癌的高危患者在术前行局麻下针形腹腔镜检查以进一步了解癌肿的性质、部位、浸润程度及腹腔内转移的程度，为选择更为合理的治疗方案提供参考。

　　本组胃癌18例，平均年龄65岁(60～81岁)，男性10例，女性8例。其中胃窦部癌11例，胃体部癌5例，贲门部癌2例。结直肠肿瘤7例，平均年龄62岁(59～77岁)，男性3例，女性4例。其中盲肠癌4例，升结肠癌、乙状结肠癌以及直肠癌各1例。在25例胃肠道癌病例中，19例合并有重要脏器功能障碍，6例患者年龄大于75岁。

　　二、针形腹腔镜的应用

　　予0.5％利多卡因穿刺点局麻。提起腹壁后于脐下或脐上3cm处插入2mm套管鞘，维持气腹内压6～8mmHg。经套管鞘直视下缓慢插入2mm零度角针形腹腔镜（2mm Minisite Type Laparoscope,美国外科公司），必要时2mm活检钳取病变组织作病理学检查。

　　结果

　　与影像学结果和手术结果相比，腹腔镜下胃肠道癌原发病灶检出的符合率为100％。在18例胃癌中，腹腔镜检查发现腹膜转移有8例（57．1％），其中4例有广泛的腹膜和淋巴转移；5例发现有大网膜转移；5例有壁层腹膜转移。剖腹手术13例，其中腹膜转移的符合率为3/5例。观察18例胃癌胃周淋巴转移检出情况，12例（66.7％）有淋巴转移。其中8例为剖腹手术者，在腹腔镜下检出有胃周淋巴转移，与手术发现的符合率为61．5％(8/13例)。5例非手术病例在腹腔镜下见原发灶与周围组织广泛浸润粘连，其中1例肝圆韧带和脐周广泛转移，另1例有肝脏或/和腹膜转移，且这5例均有不同程度的重要脏器功能障碍，从而放弃剖腹手术。

　　7例结直肠肿瘤病例中，6例手术，其中5例腹腔镜检查有肠旁淋巴结转移，与手术发现的符合率为5/6例。这些病例中，2例手术证实有局限性腹膜转移，而腹腔镜下仅发现有1例。

　　通过针形腹腔镜可以观察到壁层腹膜转移灶及肠段浆膜面上的转移病灶呈大小不等灰白色结节；并可经腹腔镜下观察腹水量和性质以及抽取腹水送有关检查。本组患者术中只觉略有腹胀，术后一般情况、生化和血气分析等指标均无变化。

　　讨论

　　随着对胃癌生物学特性的认识提高，已探索出早期胃癌的各种缩小手术^[2-5]。这些手术方式在老年高危患者具有较大的应用前景。中晚期胃癌的合理治疗方案的选择同样取决于癌肿的性质、部位、转移范围及程度。本组胃癌病例因就诊时已属中晚期，针形腹腔镜检查利于明确术前分期，结合全身条件，选择合理的治疗方案。

　　结直肠癌病例在针形腹腔镜直视下主要观察空腔脏器浆膜面、大网膜、肠系膜和壁层腹膜的病变情况，对可疑病变部分钳取活组织行快速病理检查，以明确癌灶的存在。

　　腹部CT诊断腹腔内转移性肿瘤的假阳性率可达到40％左右^[6]。腹水细胞学检查仅有50％～80％的病例可找到癌细胞^[7]。安子元等^[8]报道腹腔镜诊断腹膜转移癌灶具有较大的价值。我们对25例中晚期胃肠道癌病例术前行针形腹腔镜检查，均观察到原发病灶的存在及淋巴转移和腹膜转移的程度和范围，与剖腹手术结果基本一致，为癌肿的临床分期以及随后的治疗方案选择提供依据。本组病例中，有5例胃癌由于针形腹腔镜明确诊断腹腔内有广泛转移，全身情况不良而避免了剖腹手术，从而完善和补充了影像学检查结果，有利于提高诊断的精确性。

　　在局麻下接受腹腔镜检查时，患者均诉略有腹胀但可忍受，各项生命体征及血气分析值均未见有明显变化，从而证明该检查无任何不良反应。术前腹腔镜检查，为老年高危患者的治疗方案的选择提供依据，减少盲目性，缩短住院时间，降低医疗费用，并使其预期生存期限得到延长和生活质量得到提高。针形腹腔镜检查具有成像清晰、操作简单、创伤微小、探查范围广及携带方便等优点。

　　参 考 文 献

　　1.Bogen GL, Mancino AT, Scott-Conner CEH. Laparoscopy for staging and palliation of gastrointestinal malignancy. Surg Clin North Am ， 1996， 76:557-563.

　　2.姜朝晖，徐洪，刘福坤.日本早期胃癌的内镜治疗进展.内镜，1995，12:158-160.

　　3.殷评，许幼如.早期胃癌内镜切除术进展.内镜，1995，12:154-156.

　　4.吴涛，姜波健，涂长龄.早期胃癌的腹腔镜下手术.中华消化内镜，1998，15:123-125.

　　5.Jiang BJ, Sun RX, Lin H， et al. Study on the risk factors of lymphatic metastasis and the indications of less invasive operations in early gastric cancer. World J Gastroentero， 2000， 6:553-556.

　　6.Brenner DE, Shatt ME, Jones HW， et al. Abdominopelvic computed tomography. Surg Gynecol Obstet， 1985， 65:715-720.

　　7.Martin JK Jr， Goellner JR. Abdominal fluid cytology in patients with gastrointestinal malignant lesions. Mayo Clin Proc， 1986， 61: 467-471.

　　8.安子元,徐大毅.腹腔镜诊断腹膜转移癌的价值.内镜，1995,12:100-101.

(收稿日期：1999-12-24)