SARS治疗概况及应解决的问题
根据最新疫情报告，至5月5日，我国内地累计严重急性呼吸综合征SARS病例数为4280，死亡206例，至5月3日全世界累计病例数为6234，死亡435例。全国内地和北京市每日新增SARS病例数稳中略降。经政府、全国人民和广大医务人员采取强有力的措施和多方努力，SARS的流行和传播已经得到初步控制。但这些数字也说明，已有数千例SARS患者在接受治疗。
对任何疾病，预防都比治疗更重要，对于像SARS这种从未有过的，完全新的传染病，更是如此。然而，对已经发病的SARS患者，如何在最短时间内以最好的治疗方法治好他们的病，降低病死率，也是非常重要的。战斗在诊断、治疗和抢救一线上的广大医护人员，特别是呼吸专业、传染病专业的临床医师们，以他们对职业的忠诚、以他们丰富的临床经验和聪明才智，成功地抢救、治疗了许许多多SARS病人。但目前文献中关于他们所用的具体治疗方法的报告还很少。根据少量已经发表的文献以及一次学术研讨会的资料，具体的治疗方法大致包括以下内容。
对SARS病人采取的治疗措施是综合性的支持和对症疗法，包括对危重和发生急性呼吸窘迫综合征以及多器官功能衰竭的病人使用大剂量肾上腺皮质类固醇制剂。但文献报告的疗法之间也有一定的差异。
1． 静脉内利巴韦林加大剂量肾上腺皮质类固醇制剂 Tsang等和Lee等在用静脉内利巴韦林8 mg／kg／8 h或400 mg／8 h的同时 对重症病例使用氢化可的松8 mg／kg／8 h或在泼尼松龙1 mg／kg／d基础上加用甲泼尼龙0．5 g 每日2～3次冲击。这一疗法的基本出发点是，在试图控制病毒的复制同时，控制迅速进展的肺部炎症或纤维化过程。用这些疗法治疗的大多数病例临床和影像学检查结果得到了改善。Peiris等指出，延迟开始利巴韦林和肾上腺皮质类固醇制剂治疗为严重、有并发症疾病的危险因素之一。
2． 强调大剂量肾上腺皮质类固醇制剂，但不强调使用利巴韦林或其他抗病毒治疗的疗法。这种疗法的基本考虑可能包括对危重SARS病例而言，抗病毒治疗已不是抢救治疗的主要目标，而阻止肺部和其他重要器官的病变进展是主要矛盾。首选药是甲泼尼龙，剂量为80～240 mg／d 对危重病例用500 mg／次进行冲击治疗2～3天。这种疗法是根据病理改变而采用的。重症患者肺部病理改变包括支气管上皮基底膜和肺泡壁的透明膜样变、间质的纤维化以及II型肺泡细胞的增生。这些改变严重阻碍气体交换，而大剂量肾上腺皮质类固醇制剂有可能控制或减少这些改变。
3． 恢复期血清疗法：对受累最严重的病例，香港学者已经用此方法进行治疗，并取得了一些有益的效果，但目前尚未找到详细资料。从理论上讲，这种疗法是特异的，但仍需在严重的、不可逆性病变发生之前采用才可能有效。另一方面，在给病人使用恢复期病人的血清之前，应对其进行常见的可能经血液传播疾病，如乙型肝炎和丙型肝炎病毒以及人类免疫缺陷病毒等的筛查，同时也应注意发生血清病样反应的可能。
4．免疫调节剂或免疫促进剂，如胸腺素或胸腺肽以及谷氨酰胺双肽等 已被提议用于SARS病例，虽然目前还没有对这类疗法进行评价的资料。提出这一疗法的依据包括对SARS病人外周血淋巴细胞亚群，特别是对CD4＋和CD8＋ T淋巴细胞的研究。有一项研究对30例临床诊断为SARS病人在使用肾上腺皮质类固醇制剂治疗之前采的血液标本进行检测的结果表明，CD4＋和CD8＋ T淋巴细胞计数均数±SD有显著减低，分别为265／mm3±108／mm3 和274／mm3±174／mm3而正常对照组健康献血员等的结果则分别为858／mm3±273／mm3 和 584／mm3±173／mm3，P＜0．0001。该研究中70％的SARS病人淋巴细胞绝对计数低于1000／ mm3。其他一些研究者的结果也表明SARS病人大多数都有淋巴细胞减少，虽然没有提及淋巴细胞分类计数的情况。这些初步观察提示SARS病人在疾病的早期即有显著的甚至是严重的免疫抑制，而且CD4＋ 和 CD8＋ T淋巴细胞都有明显的减低。有研究者指出，在这种情况下，应用具有免疫抑制作用的治疗方法应当慎重，用药时间不宜长，应避免用激素冲击疗法。个别地区出现了少数已经痊愈出院的SARS患者发生复发的现象，这是否与强烈的免疫抑制相关，值得进一步研究。因为SARS病人在发病早期就有了明显的免疫受抑制迹象，因此应当加用免疫增强剂。
5．其他疗法：已有人采用中医中药治疗SARS病例，也有人采用或提出应用血浆置换疗法。但尚未见到对治疗结果进行评价的报告。
以上这些疗法都是综合支持和对症治疗的一部分，对这些疗法的有效性和安全性，目前还没有来自前瞻性、设有对照的临床研究的系统评价和对比的资料。因此很难说明一种疗法比另一种疗法更好。SARS是一种新出现的具有高度传染性的疾病。战斗在诊断治疗SARS第一线上的临床医务工作者正在承担紧张而繁重的医疗抢救工作，他们也都面临受到感染的危险。因此，在这种特别情况下，进行严格设计的临床试验是十分困难的。而且，在这种情况下进行临床研究，存在许多具体问题，包括伦理学、时间、人力以及对照等等。但是，如果不进行比较严格设计的临床治疗研究，过数月或数年，也许仍然没有充足的证据评价不同疗法的有效性和安全性。因此，虽然面临许许多多的困难和问题，合理设计的SARS治疗临床试验似乎是必要的。
一些有关的问题，经有关专家和有关部门的支持与合作，是有可能得到解决的。关于对照，因为已经有了综合治疗基础上重点使用不同药物的几种疗法，可以用这些疗法设为相互对照。对于某些疗法，还应对不同剂量进行研究。此外，有些药物，如干扰素，虽有一定的副作用，但已被证实有相当的抗病毒活性，也应列入考虑之中。
国家科技部和卫生部已经启动了一项SARS紧急科研计划，投入科研资金1000万元。对SARS的治疗进行研究是该项目的目标之一。这是十分鼓舞人心的。相信经过有关各方面的共同努力，能够克服各种困难，最终研究出治疗SARS最有效而且最安全的治疗方法，使SARS的病死率下降到最低限度，并最终彻底消除这一疾病。
2003.05.14
中国医学论坛报
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