SARS诊疗的阶段性认识

李兵

　　记者日前采访了中国医科院北京协和医院感染科李太生副教授，他率领科研人员在一个多月时间里，采用前瞻性的方法对106例非典病人的临床特征与治疗进行总结，提出非典发病机制和救治对策等方面的新认识。

　　CD4、CD8有助早期诊断

　　科研人员采集了61例确诊为非典的病人和56例健康人的抗凝血，检测其T淋巴细胞及其亚群中的CD4细胞和CD8细胞，并对16例恢复后的非典病人复查了CD4细胞和CD8细胞。他们将此检测结果与另外三种病毒感染性疾病，即被艾滋病病毒、巨细胞病毒和EB病毒感染患者的T淋巴细胞改变进行比较，结果发现，与正常人相比，非典病人的T淋巴细胞、CD4细胞和CD8细胞均显著降低，其中有93％的病人T淋巴细胞低于正常。这之中，80％的病人CD4细胞计数低于正常。这显示，冠状病毒对非典病人的细胞免疫功能造成了严重的破坏，甚至比艾滋病病毒急性感染时所产生的破坏还要严重。而且，更重要的是，经检测16例恢复期非典病人的CD4和CD8细胞，发现其均已恢复正常。这一重要发现的意义在于，在目前尚缺乏特异性诊断的情况下，检测发热病人的CD4和CD8细胞数量变化，有助于非典病人的早期诊断。

　　小剂量短程使用激素

　　李太生说，由于非典患者的肺部为炎症改变，因此糖皮质激素治疗可有效地阻止间质性肺炎的发展，从而防止或减轻低氧血症及多脏器功能障碍综合征等，并在退热方面起到良好作用，使病人渡过难关。由于病人多数为早期就诊，平均发热4天，可能病人的肺部病变处于炎症早期，故早期使用小剂量的激素也能收到良好疗效。全部病例中有58例（54.7％）甲基强地松龙剂量控制在80mg／天，89例（84％）在160mg／天以下，均获得较好疗效，而且轻症病人口服激素即可。因此，在临床治疗过程中，应根据临床的病程和病情的轻重来合理使用激素，避免大剂量激素带来的二重感染。激素疗程根据病情可有所不同，一般用5天左右，如病人体温降至正常，临床表现也明显好转，则可开始减量，激素总疗程不宜超过2周。

　　早期氧疗至关重要

　　研究显示，几乎所有病人在入院时或次日都有血氧分压下降，这提示早期氧疗十分重要。由于非典患者大都随疾病的进展逐渐出现呼吸困难等症状，因此，我们根据病人临床症状和血气分析的不同，在病人入院后即采用不同浓度及不同方式给予吸氧，并结合其他综合措施，使患者呼吸道症状能够快速缓解，并不都需要机械通气辅助治疗。

　　胸片正常也不轻易排除非典

　　在106例患者当中，实验室检查白细胞计数降低者占34.0％，淋巴细胞计数减少者占81.1％，CD4细胞减少者为98％。这些临床表现虽不是特异的，但一旦出现，医师应高度怀疑本病。不同的病人临床表现有较大的差异，如有98％的病人有发热，亦有2例没有发热。在本组观察的病人中还有24.5％的患者出现消化道症状，主要为腹泻，原因不清，可能与感染的病毒株不同有关。在这106例患者当中，只有12例听到肺部罗音，而在胸片有明显的斑片状浸润的101例病例中，有呼吸道症状的为76例。这两点与普通的肺部感染完全不同，并且几乎所有的患者在治疗的过程中，胸部X线的变化都是由入院时斑片状浸润阴影由轻到重，并随治疗的有效又逐渐变轻。因此对胸片正常者，也不能排除非典的诊断。任何考虑非典的病人，追踪其X线的变化不但是诊断的必要条件，也是观察疗效的重要指标。此外，我们还发现，98％的病人CD4细胞数量在急性期显著减少，而T细胞减少则早于胸片的改变。这更提示我们，T细胞检测对非典早期助诊的意义。

　　及时更换抗生素

　　从病原学看，初期非典的肺部浸润可能合并或不排除社区性感染，而社区性感染的病原体以革兰氏阳性球菌，如肺炎球菌、流感嗜血杆菌、军团菌以及支原体等最为常见，因此初期应选择覆盖上述病原体感染的抗生素。

　　我们常规给予头孢呋辛或左旋氧氟沙星，并联合新一代大环内酯类如罗红霉素或阿奇霉素等治疗，收到良好疗效。对于一些抗感染效果不佳而白细胞明显增高，并伴肺部阴影增多者，应考虑可能合并细菌感染，要及时更换新的抗生素。本研究有6例患者在治疗过程中出现白细胞持续增高及体温下降不明显等情况。我们在激素治疗不变的情况下，进一步更换为抗菌谱更广、效力更强的抗生素，使病人体温和白细胞在用药的第2天均有明显下降，3天后逐渐降至正常。

　　减少活动 谨防猝死

　　需注意的另一个重要内容是：避免或尽可能减少患者下床活动。此次研究发现，虽然多数患者平静时无明显呼吸困难，但氧分压已经明显降低。本组有28例患者平静时氧分压已明显低于70mmHg，另有61例在90mmHg以下，此时患者稍活动即会出现明显的呼吸困难，不仅会使病情加重，还可能导致猝死。对有基础疾病者则应予以相应的治疗，如糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎等，要根据每个病人的病情对症治疗，尤其是胰岛素、降压药物等的应用要非常慎重。

2003.05.21