挽救重症SARS患者治则

周先志

　　随着康复出院病人的逐渐增多，医院中重症病人和伴有基础疾病病人的比例将逐渐升高。这些病人既是救治的重点，也是预后不良的高危人群。因此，做好该类病人的救治工作，是降低病死率的关键。

　　一、糖皮质激素的应用目前SARS临床治疗中存在着激素适应证掌握不当的问题，如剂量过大，疗程过长而诱发二重感染，或减量过早、过快而导致病情反复或加重。因此，除卫生部推荐的激素应用的3条指征外，还应对病情进展迅速、有发展为重症倾向及停用激素或激素减量过程中再次出现发热，肺部病变加重而又不能用其他感染解释者给予激素治疗。一般甲基强的松龙用量为80～320mg／天，特别严重时可用至480mg／天。当体温正常3天以上，同时肺部病变出现吸收好转时即可开始减量。减量原则为量大时多减，量小时少减，一般为3天左右减一次，当用量减至40mg／天时可改为1／日静滴或分2次口服。总疗程一般2～3周。值得注意的是，激素能缓解病情，但不能缩短病程，并密切观察激素的副作用。

　　二、无创正压通气的使用在使用无创正压通气（Nippv）时应注意：1.加强医务人员的培训，掌握Nippv的适应证、监测程序和疗效判定的基本知识。2.做好病人的解释工作，指导病人积极配合治疗。3.选择合适的面罩，避免过紧造成病人不适或皮肤坏死，过松漏气而影响疗效。4.选择适当的参数设置，SARS病人一般吸气相压力可调至10～20cmH2O，PEEP维持在4～10cmH2O，吸入氧流量一般为5～8L／分钟，使病人PaO2＞70mmHg或SPO2＞93％即可，避免因压力过高导致肺气肿或纵隔气肿。5.必须持续使用，间断时间不能超过半个小时（包括睡眠时间）。6.缓慢撤机。当病人病情稳定后逐渐减低压力水平和氧流量，当达到初始压力和氧流量5L／min时，病人无呼吸困难而PaO2或SPO2不降低的情况下，可考虑撤机。切忌在高压力水平时突然撤机。

　　三、血浆疗法可能有效笔者曾参与了国内首例血浆疗法的全过程，未发现不良反应，故血浆疗法可作为重症病人的一种辅助治疗手段。但此研究还不够深入和全面，还有许多问题没有搞清楚。尽管最近国内研究证实，SARS病人在发病后10～14天即可产生IgG抗体，但该抗体是否为保护性抗体尚需要一段时间来证实。WHO也建议，对确诊的SARS病人在治愈后3个月内，疑似病人在1个月内不要献血。因此，血浆疗法不仅要选择合适的病人，更要选好合适的捐献血浆者。对病情发展迅速而有较大生命危险的病人及老人、孕妇和伴有严重基础疾病的病人，在条件允许时可考虑使用血浆疗法。对于捐献血浆的康复者，则应在发病后4～6周以上，年龄20～50岁，无基础疾病，血液检测符合国家规定且尽量排除已知传染性疾病病原。

　　四、并发症的防治预防性抗生素的使用仅限于重症病人、病情进展迅速的病人、长期应用激素的病人、老年人以及具有基础疾病等免疫功能低下的病人，一般采用喹诺酮类药物或大环内酯类药物，时间不宜过长。对已出现明确继发感染或二重感染者，则应根据临床经验和药敏结果选用敏感抗菌药物。切忌盲目使用甚至滥用抗生素。

　　五、基础疾病的治疗北京市最近对确诊死于SARS的55例病例分析发现，70.9％合并有基础疾病，其中25.6％合并糖尿病，30.8％合并高血压，2.6％有冠心病，另有20.5％合并2种以上疾病。抓好基础疾病的治疗也是降低SARS病人病死率的关键之一。小汤山医院将各专业具有较丰富临床经验和专长的专家集中组成基础疾病诊治指导组，对基础疾病的治疗给予及时会诊指导。对于没有各专业优势的专科医院，可参照北京市的做法把SARS重症病人集中收治到有条件的大型综合医院。SARS病人治疗上还需特别强调“三早一发挥”，即早期卧床休息，早期氧疗和早期综合治疗，充分发挥专家组的指导作用。

2003.06.04