SARS用药再认识

李兵

　　SARS与我们以前遇到的急性病毒性传染病有何异同？以前积累的治疗病毒性传染病的经验是否适用？在近日召开的以SARS防治为主题的“中华医学论坛”上，北京地坛医院李兴旺教授关于SARS用药的大会专题报告，引起人们浓厚兴趣。

　　SARS是一种自限性疾病

　　李兴旺教授说，虽然不同病毒所攻击的靶器官有所不同，但从总体讲多为自限性病程。此类疾病预后多良好，重症病人比例很少超过20％，病死率也较低，而且除乙肝、丙肝及艾滋病等少数病毒病外，很少有慢性化的发生。从收治SARS的临床经历看，SARS也是一种自限性疾病，90％以上病人预后良好，迄今全球8400余例病人尚无慢性化的报告。SARS的发病机理初步认为是冠状病毒，主要从呼吸道进入人体，首先在局部繁殖，随后进入淋巴系统和血液，造成毒血症，最终定植于肺脏和免疫系统等靶器官，并出现相应的临床表现。SARS发病两周左右，随着病人体内特异性抗体的产生，病毒可逐步被清除，病人健康恢复，但若侵入病毒数量多，毒力强，则会造成较重的病变，甚至死亡。由此可见，SARS并没有超出传统的病毒性传染病的发生发展规律。

　　应该慎用抗病毒药物

　　李兴旺教授说，回顾SARS的收治过程是一个很尴尬的事情。作为一种新发传染病，人们对其毫无认识，加之近年来对传染病的忽视，面对突如其来的SARS，尤其是大量医务人员被感染，使人们对SARS极为恐惧。早期在治疗上是相当盲目的，这在当时的历史背景下是可以理解的，但在后SARS时期，应该重新认识我们的治疗。

　　SARS作为病毒性疾病，及早使用抗病毒药物是正确的。问题是，现有的抗病毒药物对SARS有多大效果？这是需要我们认真思考的。从以往抗病毒药物治疗病毒性传染病来看，虽然也在应用这些药物进行治疗，但一直没有发现具有很好疗效的药物，在SARS的治疗中我们也面临同样的问题。虽然80％以上的病人都在应用如利巴韦林、干扰素等，但并无有力证据来说明哪一个药物有效。相反，由于使用过程中药物剂量的偏大，时间过长，我们看到了许多副反应的出现，如心、肝功能的损伤，血液系统的损伤，甚至出现神经异常等。而且，临床药物的过度使用还给SARS的诊断和疑似病人的排除带来了影响。在这种情况下，应该慎用抗病毒药物，尤其是不可长时间大量应用。如有条件，应在以后的SARS治疗中，进行严格的对照研究，来确定哪些抗病毒药物对SARS确有疗效。

　　激素使用存在盲目性

　　糖皮质激素的应用在SARS治疗中占有重要地位，同时也最具争议。回顾我们的治疗，80％以上SARS病人都在使用激素治疗，应该说，尚无任何一种感染性疾病如此大剂量、如此长时间的应用激素治疗。我们使用激素的初始目的是减轻病人的中毒症状，减少渗出。从目前临床应用情况看，对于重症病人适时适量的应用可能有一定作用，但前一时期的实际情况是，激素的使用存在盲目性，造成了不良的后果。

　　滥用激素不仅严重干扰了疾病的发生发展过程，也给我们研究评价SARS造成了障碍，比如，SARS的自然热程有多长？有学者提出的“双峰热”，但这到底是SARS的自然规律还是激素应用中的问题？SARS病人的淋巴细胞减少已为定论，但激素在其中有着多大的影响？这都有待我们去考虑。应该明确，激素不是治疗SARS的特效药物，因此我们应认真总结SARS前期治疗经验，提出激素的适应症并严格掌握。李兴旺认为，需要使用激素治疗的病人可能为20％～30％，即那些真正的重症患者。

　　抗生素与免疫调节剂应用要对症

　　SARS病人治疗的另一个显著特点是，几乎所有的病人都使用了抗生素治疗，有的病人还使用了两种以上，而且使用时间长，也带有很大的盲目性。有些SARS病人后期出现二重感染，应该说，除了长期大剂量激素的影响，早期抗生素的应用也有着很大的的影响。在今后的治疗中，李兴旺个人认为，对于那些青壮年病人尤其是已明确SARS诊断者，可不使用抗生素治疗，对于有基础疾病者也不宜使用强抗生素作为预防用药。

　　尽管SARS病人存在着免疫功能的损伤，但目前尚无肯定疗效的免疫增强药物供临床使用，而且这些药物价格昂贵，建议一般病人不用，重症可以适当使用。尤其应该提出的是，免疫球蛋白并不治疗SARS。理由很简单，这些免疫球蛋白制剂中并没有特异性的SARS抗体，它的使用指征应是那些有合并感染的重症病人。

　　李兴旺教授指出，SARS作为一种自限性疾病，目前尚无有效药物治疗，我们能够做的是：让病人卧床休息，做好对症治疗，并要做好心理支持，不要给予过多干预。SARS病人治疗用药的目的应该是帮助病人度过极期，顺利进入康复期。另外，临床给药还要特别重视合并有糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病的患者，因为这些基础疾病往往是SARS患者预后不良的直接原因。

2003.09.24