《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》说什么

　　对非典病毒的描述

　　人类20％的普通感冒由冠状病毒引起经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要为禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血清型，是人呼吸道感染的重要病原，人类20％的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。非典冠状病毒（SARSCoV）基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同，可被归为第四群。

　　非典病毒对温度敏感非典病毒在37℃条件下生长良好，细胞感染24小时即可出现病变。室温24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上，在血液中可存活约15天，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2～3天。

　　病毒随温度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加热90分钟、75℃加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。病毒对有机溶剂敏感，乙醚4℃条件下作用24小时可完全灭活病毒，75％乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。目前，国内外科学家已经报道了多株非典冠状病毒的全基因组序列，发现其变异程度不高。

　　复杂的传播

　　非典流行后人群仍普遍易感非典冠状病毒可以直接侵犯免疫系统，人群普遍易感。本次非典流行后，并未在人群中形成免疫保护屏障，仍普遍易感。

　　目前认为，首例非典去年11月发生在广东省河源市。非典患者以青壮年为主，主要发病年龄在20～60岁之间，占总发病数的85％，其中20～29岁病例所占比例最高，达30％；15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病例所占比例更低。

　　男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。有8.6％的病例为学生，均为散发，未发现学校学生集中发病的情况。我国非典病死率为7％，60岁以上患者病死率为11％～14％，其死亡人数约占全部死亡人数的44％。

　　非典患者是最主要传染源现有资料表明，非典患者是最主要传染源。极少数患者刚出现症状时即有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第二周最具传播力。通常认为症状明显、特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者时传染性较强。退热后传染性迅速下降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。

　　老年及有基础疾病非典患者更易成为“超级传播者”并非所有患者都有同等传播效力。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者，不但较其他人容易感染非典，而且感染后更容易成为“超级传播者”。造成超级传播的机制还不清楚。一般认为，症状不典型的轻型患者不是重要的传染源。

　　已有的非典病原可能来源于动物的报道，还不能从流行病学的角度解释2002年11月后，我国华南疫情初起时的疫源地多发现象。尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播非典冠状病毒。

　　高度怀疑气溶胶传播是传播途径之一近距离呼吸道飞沫传播，是最重要的传播途径，接触密切是最主要的因素。

　　气溶胶传播是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一，易感者在未与非典患者见面的情况下，有可能因吸入悬浮在空气中含有非典冠状病毒的气溶胶所感染。

　　通过手接触传播是另一种重要的传播途径。目前尚不能排除经肠道传播的可能性，尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据，但在预防中均不可以掉以轻心。

　　季节性与非典发病关系尚需进一步观察人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传播。气象条件、季节性、地理条件、生态环境等与非典发病的关系，尚需进一步观察。人口集中、交通便利、医疗资源丰富的大城市，常因患者就诊相对集中，容易造成非典的暴发和流行。医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等，有利于发生医院内传播。此次流行中，患者通过现代化交通工具的流动和迁移，成为非典远距离传播的原因。目前，人们对非典发病机制的了解还不清楚。

　　认识的局限

　　对非典病理改变认识还很有限有关非典活检和尸检的材料有限，对其病理改变的认识还很有限。基于目前的尸检和少量支气管活检材料，非典主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结，其他脏器如心、肝、肾、肾上腺、脑等也可出现不同程度的损害。

　　初诊非典患者，观察淋巴细胞绝对值的变化可能更有诊断意义。建议在非典鉴别诊断中首选快速诊断。检测用试剂盒应有国家有关机构颁发的应用许可证。血清学抗体检测不作为早期诊断依据，检测及分析结果时应考虑试剂盒的质量。

　　在影像表现上，非典病程可分为发病初期、进展期和恢复期。一般在疾病最严重阶段后出现并发症。肺部继发感染是重要的并发症。

　　潜伏期通常限于两周之内非典潜伏期一般约2～10天。临床表现为急性起病，常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力；可有咳嗽，多为干咳，少痰，少部分患者出现咽痛；可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天以后。部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

　　需与非典进行鉴别的重点疾病非典的诊断目前主要为临床诊断。作出诊断前，需排除能引起类似临床表现的其他疾病。普通感冒、流行性感冒（流感）、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与非典进行鉴别的重点疾病。

　　其他需鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。

　　对有与非典类似临床症候群的病例，若规范进行抗菌治疗后无明显效果，有助于排除细菌或支原体、衣原体性肺部感染。对病原体的正确实验室诊断，是能否进行针对性治疗、降低病死率的关键。　　患者划分五个类别1.不是非典患者：可以排除非典诊断，进入正常诊疗程序。2.不像非典患者：不像非典，但尚不能绝对排除。可安排居家隔离观察并随诊。3.疑似非典患者：综合判断与非典有较多吻合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察，收入单人观察室。4.临床诊断者：基本定为非典病例，但尚无病原学依据。收至非典定点医院，需置单人病房。5.确定诊断者：在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至非典定点医院，可置多人病房。

　　几个比较明确的问题

　　临床分三期早期一般为病初的1～7天。进展期多发生在病程的8～14天。恢复期即进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，多数患者经两周左右恢复，可达出院标准。肺部阴影吸收需要较长时间。

　　重症非典有3个标准具备以下三项中的任何一项，即可以诊断为重症非典：

　　1.呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次／分钟，且伴有下列情况之一。

　　（1）胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1／3以上；（2）病情进展，48小时内病灶面积增大超过50％且在正位胸片上占双肺总面积的1／4以上。

　　2.出现明显的低氧血症。

　　3.出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。

　　多数非典患者的病情可自然缓解。大约30％的病例属重症病例。部分重症病例可能进展至急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），甚至死亡。

　　非典致死的5个高危因素1.年龄超过50岁。2.存在心脏、肾脏、肝脏或呼吸系统的严重基础疾病，或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病。3.近期外科大手术史。4.外周血淋巴细胞总数进行性下降。5.经积极治疗，血糖仍持续居高不下。

　　目前尚缺少针对病因的治疗。临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。

　　随着年龄增加，病死率也增加。合并其他疾病的患者病死率高。

　　不推荐常规使用胸腺肽、干扰素、球蛋白具备下述指征之一即可使用糖皮质激素：（1）有严重中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃；（2）X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1／4以上；（3）达到急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征的诊断标准。

　　糖皮质激素使用一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程，应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕继发感染，注意潜在结核病灶感染扩散。目前尚未发现针对非典的特异性抗病毒治疗药物，利巴韦林等常用抗病毒药没有明显治疗效果。胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对非典的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。非典恢复期血清的临床疗效尚未证实。

　　中医药治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正、防传变。应辨证使用中成药，可与中药汤剂联合应用。

　　儿童非典禁用水杨酸类解热镇痛药退热儿童非典诊断原则与成人相同，应注意排除小儿多发的、非典以外的病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎。

　　儿童非典治疗可参照成人治疗原则，但儿童较少需要机械通气，禁用水杨酸类解热镇痛药退热，也不宜使用胸腺肽，对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应症、剂量和疗程。

　　出院患者主要遗留肺功能障碍、肝肾功能损害、骨质疏松相当数量的非典患者出院后仍遗留有胸闷、气短和活动后呼吸困难等症状，重症患者中尤为常见。部分患者出院后遗留有肝肾功能损害，原因尚不完全清楚，一般均可恢复正常。非典患者出院后应定期复查肝肾功能，直至正常或明确有其他原因为止。骨质疏松和股骨头缺血性坏死在非典患者恢复期并非罕见，尚未证实此种异常表现与非典病变波及骨骼有关。主要发生于长期大剂量使用糖皮质激素的患者，防治的关键在于严格掌握糖皮质激素的使用指征、控制糖皮质激素的剂量和疗程。对于长期大剂量使用糖皮质激素的患者，出院后应定期复查骨密度、髋关节X线片，特别是对有骨关节症状的患者，必要时还应进行股骨头MRI检查，以早期发现股骨头的缺血性病变。

　　恢复期患者心理障碍与药物不良反应有关其常见心理疾病主要包括抑郁症、强迫症、焦虑症、恐怖症和创伤后应激障碍（PTSD）等。

　　原因既有疾病本身造成的生理以致心理异常，也有因使用药物造成的不良反应。特别是大剂量、长疗程应用糖皮质激素，停药后可产生乏力、情绪低落等一系列症状。干预方案有门诊随访、门诊心理咨询与治疗、集体心理教育等3种。患者出院两个月内每两周至少应随诊1次，出院两个月后可视个体情况适当延长随诊时间，必要时应坚持随诊至出院后1年。

　　理性的防治

　　坚持四早原则针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，强调就地隔离、就地治疗。

　　当出现以下情况时，接诊医生应报告当地疾病预防控制机构：医务人员尤其是直接接触肺炎患者的一线人员发生肺炎；聚集性发生两例及以上的肺炎（指某一群体中14天内发生两例以上肺炎，或接触过肺炎患者后两周内发生肺炎，以及14天内医疗机构局部出现两例以上获得性肺炎病例等）；与野生动物有职业接触的人发生的肺炎以及出现非典死亡病例等。

　　谁是密切接触者曾与症状期非典患者或疑似患者有过较长时间近距离接触的下列人员为密切接触者：与患者或疑似患者共同居住的人员；在一个教室内上课的教师和学生；在同一工作场所（如办公室、车间、班组等）工作的人员；与患者或疑似患者在密闭环境下共餐的人员；护送患者或疑似患者去医疗机构就诊或者探视过患者、疑似患者，又未采取有效保护措施的亲属、朋友、同事或司机；未采取有效保护措施，接触过患者或疑似患者的医护人员；与患者或疑似患者乘同一交通工具且密切接触的人；为其开过电梯或在患者发病后至入院前与其共乘电梯的人员；直接为上述患者在发病期间提供过服务的餐饮、娱乐等行业的服务人员；现场流行病学调查人员根据调查情况确定的与上述患者有密切接触的其他人员。

　　一旦发现可疑动物宿主，应立即向当地政府主管部门报告，以采取相应的管理措施。

　　非典病区工作人员一旦发热应立即停止工作定点医院和发热门诊应符合规范要求。建立、健全院内感染管理组织，制定医院内预防非典的管理制度，严格消毒，落实医务人员个人防护措施，促使医务人员形成良好的个人卫生习惯。要特别强调通风、呼吸道防护、洗手及消毒、防护用品的正确使用、隔离管理、病区生活垃圾和医疗废物的妥善处理。加强医务人员非典预防控制（消毒、隔离和个人防护）等防治知识的培训。原则上非典患者应禁止陪护与探视。

　　所有进入非典患者病区的工作人员均应进行登记，并记录与患者接触时采取的防护措施情况；应每天测体温，一旦出现发热或其他症状，应立即停止工作，并实行医学观察，直至排除感染为止。已经采取有效防护措施的医务人员在诊治非典患者期间，不必隔离观察。

　　一般不将较大区域称为疫区原则上，患者在发病前3天至隔离治疗时所到过的场所、距调查时间在10天之内、停留时间超过半小时、空间较小又通风状况不良的场所，应列为疫点进行管理。如果在一个潜伏期内，在一个单位、一个街区或一个居民楼发生两例或以上非典病例，则应考虑扩大疫点管理的范围。如果传染源可能已经在更大范围内活动造成传播危险，或在一个较大范围内在一个潜伏期内出现了数个传染源，或出现了暴发、流行时，可由县级以上地方政府报经上一级地方政府决定，依法将这个范围如一个小区、乡、街道甚至城市等宣布为疫区。除非传播的范围无法确定，一般不必将较大区域称为疫区。

　　对疫点应严格进行消毒。通常情况下不必开展针对非典的外环境消毒。疫区处理突出疫情监测，加强流动人口的管理，防止疫情的传入、传出。

　　如果出现非典暴发或流行，并有进一步扩散趋势时，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫，还可依法采取限制或者停止集市、集会、影剧院演出或者其他人群聚集的活动；停工、停业、停课；临时征用房屋、交通工具等紧急措施。

　　目前尚无有效的疫苗或药物预防方法。做好非典防治工作，需搞好多部门协作，加强健康教育、社会关爱和心理干预等工作。

2003.10.20