江滩型疫区人群日本血吸虫感染与再感染的前瞻性研究

实用寄生虫病杂志 2000年第1期第8卷 论著

作者：秦形远　肖祥　汪天平　汪奇志　张世清　张功华　吕大兵　方国仁　朱传刚　汪昊　吴维铎　苏高柏　姚振奇

单位：秦形远（安徽省血吸虫病防治研究所，芜湖　241000）；肖祥（安徽省血吸虫病防治研究所，芜湖　241000）；汪天平（安徽省血吸虫病防治研究所，芜湖　241000）；汪奇志（安徽省血吸虫病防治研究所，芜湖　241000）；张世清（安徽省血吸虫病防治研究所，芜湖　241000）；张功华（安徽省血吸虫病防治研究所，芜湖　241000）

关键词：血吸虫病；江滩型；化疗；再感染；感染；危险因素；非条件logistic回归分析

　　摘要　目的：研究江滩型日本血吸虫病中度流行区化疗后人群血吸虫感染、再感染及其危险因素。方法：在观察试区，以129例感染者经吡喹酮治疗后虫卵转为阴性的126人为“再感染”研究对象；247例粪检阴性人群作为“感染”研究对象。追踪观察两组人群在一个感染季节后的再感染情况，并调查其接触疫水情况以及当地螺情和疫水变化情况等因素；再对其进行单因素分析和多因素非条件logistic回归分析。结果：基线感染率为13.37%，经过一个感染季节后，标准化感染率为4.11%，标准化再感染率高达13.76%，再感染率已恢复到化疗前人群感染水平，其中年龄≤12岁组再感染率(22.50%)高于＞12岁组感染率(9.30%)。接触疫水处水体尾蚴密度、年龄、6～9月疫水接触指数、居住地距阳性螺点距离是再感染发生的主要危险因素。接触疫水处水体尾蚴密度、职业和6～9月疫水接触指数是血吸虫病感染的主要危险因素，结论：在日本血吸虫病中度流行区也存在较快感染和再感染趋势，初步揭示了感染和再感染的主要危险因素。

　　中图分类号：R532.21　　　文献标识码：A

　　文章编号：1005－2534(2000)01－0001－05

A PROSPECTIVE COHORT STUDY ON HUMAN INFECTION

　　IN RIVER BEACH AREA

Qin Xingyuan

　　(Anhui Institute of Schistosomiasis Control, Wuhu 241000)

　　Xiao Xiang

　　(Anhui Institute of Schistosomiasis Control, Wuhu 241000)

　　Wang Tianping

　　(Anhui Institute of Schistosomiasis Control, Wuhu 241000)

　　Wang Qizhi

　　(Anhui Institute of Schistosomiasis Control, Wuhu 241000)

　　Zhang Shiqing

　　(Anhui Institute of Schistosomiasis Control, Wuhu 241000)

　　Zhang Gonghua

　　(Anhui Institute of Schistosomiasis Control, Wuhu 241000)

　　Lu Dabing

　　(Anhui Institute of Schistosomiasis Control, Wuhu 241000)

　　Fang Guoren

　　(Anhui Institute of Schistosomiasis Control, Wuhu 241000)

　　Zhu Chuangang

　　(Anhui Institute of Schistosomiasis Control, Wuhu 241000)

　　Wang Hao

　　(Anhui Institute of Schistosomiasis Control, Wuhu 241000)

　　Wu Weiduo

　　(Anhui Institute of Schistosomiasis Control, Wuhu 241000)

　　Su Gaobai

　　(Station of Schistosomiasis Control of Dangtu County)

　　Yao Zhenqi

　　(Station of Schistosomiasis Control of Dangtu County)

　　ABSTRACT　Aim:To survey the human infection and reinfection with schistosomiasis japonica and the risk factors after chemotherapy in river beach meso-endemic area. Method: A prospective cohort study has been made in a village in river beach area of Dangtu County, Anhui Province from Feb. to Dec. 1998. 126 egg-negative cases after praziquantel treatment were allocated in reinfection group, while 247 egg-negative individuals in pretreatment stool examination in infection group. In May, September and December, infection or reinfection were identified by stool examination in each group and at the same time, risk factors were screened. All the data were analysed with unconditional logistic regression analysis. Results: After one transmission season, the prevalence of reinfection in the village reached 13.49% (standardized prevalence of reinfection 13.76%), and the infection rate 6.07% (standardized infection rate 4.11%). Stepwise logistic regression analysis showed that 4 factors i.e. cercaria density in water, age, index of contacting contagious water from June to September and distance between residence and infected snail spot were associated with reinfection, while cercaria density in water, occupation and index of contacting contagious water from June to September were associated with infection.Conclusion: In meso-endemic river beach area, higher frequency of reinfection and infection occurred and the risk factors were primarily screened out.

　　Key words: schistosomiasis;　chemotherapy;　reinfection;　infection;　risk factor;unconditional logistic regression analysis

　　有效的化疗能迅速降低人群感染率和感染度，但由于化疗后重复感染的普遍存在，严重影响了防治措施的效果^［1～3］。人群化疗后感染率和再感染率的高低又是决定化疗频次(间隔时间)、化疗覆盖率的重要因素之一。因此，人群化疗后再感染和感染规律的研究已成为我国湖区血吸虫病流行病学研究的重要课题。1998年2月至12月，我们在安徽省一江滩型日本血吸虫病中度流行村开展了化疗后感染和再感染的前瞻性定群观察，并在此基础上对与其有关因素进行了非条件logistic回归分析，旨在寻找血吸虫感染和再感染的危险因素，为提高人群抗血吸虫感染和再感染的能力和控制血吸虫病流行提供某些理论依据。现将结果报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　现场选择

　　现场彭兴村位于安徽省当涂县长江的彭兴洲岛上，岛的东西两侧江滩有钉螺分布。村民沿围埂居住，生活用江水，接触疫水频繁；以种植业(油菜、棉花)为主，副业有捕鱼、水上运输等。该村常住人口1 220人，1996年以来人群血吸虫感染率均在10%以上。

　　1.2　观察内容和方法

　　1.2.1　基线调查与分组　于1998年3月采用尼龙袋集卵孵化法(一送一检)和Kato-Katz法(3张涂片)联合对试区人群作粪检，同时计数克粪虫卵数。接受粪检人群同时用IHA法测定抗体。基线粪检阴性者作为“感染组”研究对象。基线粪检阳性者给予吡喹酮60mg/kg两日疗法治疗，于治疗后1个月用上述两法粪检复查，转阴者作为“再感染组”的观察对象。

　　对试区附近所属有螺地带，采用20×20m机械抽样方法查螺，玻片压碎法鉴别死活及是否感染血吸虫尾蚴。统计洲滩活螺密度、感染性钉螺密度和钉螺感染率；同时在居民点附近江滩(共21处)用C－6膜法测定疫水的感染强度^［12］。

　　1.2.2　居民接触疫水等的定量调查　县血防站医师，经统一培训后，于1998年4～11月按统一的调查表和问卷对两组研究对象逐月进行回顾性询问调查。每次调查当天和前一天的疫水接触情况，内容包括：接触方式、地点、时间、持续时间、频次、面积和当月累计接触次数等。其他危险因素的调查也按调查表逐人当面询问填表。

　　1.2.3　各阶段感染、再感染水平的确定　分别于1998年5、9、12月，对观察对象，调查其血吸虫感染、再感染情况，并作虫卵计数。

　　1.2.4　螺情及水体感染性的同步检测　分别在进行粪检的同时，开展螺情调查及水感染性的同步测定，方法同上。

　　1.3　资料分析方法

　　1.3.1　单因素分析　用于分析的因素有：性别、年龄、职业、文化、家庭年人均收入(平均为1550元)、近三年感染史、治疗史、基线感染度(感染组为血清血吸虫特异性抗体水平即IHA滴度)，4月以前疫水接触方式、接触频度、面积和疫水接触指数(疫水接触指数＝接触时间×接触面积×接触频度^［13］)，4～5月、6～9月、10～11月及全年累计接触疫水次数、面积和疫水接触指数，居住地距阳性螺点距离(是否小于200m)、接触疫水处水体尾蚴密度、防汛时间。上述32个变量经适当量化和分级后，采用2×2表或列联表分析并进行比较和筛选。

　　1.3.2　多因素分析　为消除混杂因素的干扰，对筛选出来有统计学显著性意义的变量进行逐步回归分析(进入方程显著水平为0.15)，最后进行非条件logistic回归分析(显著性水平为0.05)。以上分析采用SAS软件(6.04)实现。

　　2　结果

　　2.1　血吸虫基线感染情况

　　共粪检965人，血吸虫阳性129人，人群基线感染率为13.37%，其中男性为14.40%，女性为12.23%，性别间感染率差异无显著性(P＞0.05)；＞12岁组为13.79%，≤12岁组为12.54%，年龄组间感染率差异也无显著性意义(P＞0.05)，见表1。129名粪检阳性者平均感染度(克粪虫卵数)为15.59±3.11，其中男性为16.81±3.41，女性为14.06±2.71，差异无显著性(P＞0.05)；＞12岁组为13.51±3.06，≤12岁组为20.99±3.07，差异有显著性(P＜0.05)。

表1　不同性别、年龄人群血吸虫病基线感染情况

　　2.2　粪检阳性者化疗后再感染情况

　　129例患者治疗1个月后(5月份)粪检复查，126例转为阴性，作为“血吸虫再感染研究”对象。9月粪检有12例转为阳性(9.52%)；12月再次粪检又有5例转为阳性(3.97%)，不同季节间再感染率差异无显著性(P＞0.05)，但在≤12岁组中差异有显著性(P＜0.05)。经过一个感染季节后，人群血吸虫再感染率为13.49%，其中≤12岁组为22.50%，＞12岁组9.30%，差异有显著性(P＜0.05)；不同性别间再感染率差异无显著性(P＞0.05)。不同年龄、性别再感染组的感染度间差异无显著性(P＞0.05)，见表2。

表2　不同性别、年龄的患者治愈后在不同期间内再感染血吸虫情况

　　组间比较∶^*P＜0.05；　^**P＜0.05

　　2.3　粪检阴性人群的感染情况

　　以基线调查粪检阴性，5月份再次复查仍为阴性的247人为血吸虫“感染”研究的对象。9月粪检有12例转为阳性(感染率为4.86%)；12月再次粪检又有3例转为阳性(1.21%)，不同季节间感染率差异有显著性意义(P＜0.05)，但在＞12岁组人群中差异无显著性(P＞0.05)。经过一个感染季节后该人群血吸虫感染率为6.07% ，其中≤12岁组为7.32%，＞12岁组3.61%，差异无显著性意义(P＞0.05)。不同性别间差异也无显著性意义(P＞0.05)。感染组不同年龄、性别的感染度间差异也无显著性(P＞0.05)，见表3。

　　该地人群血吸虫病(粗)再感染率(13.49%)高于(粗)感染率(6.07%)，差异有显著意义(P＜0.05)。由于两组人群年龄构成不同，按年龄构成进行标准化后，再感染率和感染率分别为13.76%和4.11%，差异有高度显著性意义(P＜0.01)。

表3　不同性别、年龄的粪检阴性人群在不同时间内感染血吸虫情况

　　组间比较∶^*P＜0.052.4　感染和再感染危险因素分析

　　2.4.1　单因素分析　上述32个变量经2×2表或列联表逐项分析后，年龄、基线感染度、居住地距阳性螺点距离、6～9月疫水接触指数、接触疫水处水体尾蚴密度以及防汛时间共6个因素与再感染有不同程度的联系。职业、居住地距阳性螺点距离、6～9月疫水接触指数和累计接触疫水次数、全年疫水接触指数和累计接触疫水次数、接触疫水处水体尾蚴密度、血清中血吸虫特异性抗体水平以及防汛时间共9个因素与血吸虫病感染的关联有显著性意义。

　　2.4.2　多因素分析　为消除混杂因素的影响，将再感染组中单因素分析有显著意义的变量进行逐步回归分析，除基线感染度外，其他因素均进入方程；再经逐步logistic回归模型拟合，仅有4个因素进入模型(其参数估计值见表4)。该模型的最大拟然值lnL为-32.903，相应的拟然比检验卡方值为33.894(P＜0.0001)，结论一致。此4个因素对血吸虫再感染影响大小的顺序为：接触疫水处水体尾蚴密度、年龄、6～9月疫水接触指数、居住地距阳性螺点距离。

表4　血吸虫再感染危险因素非条件logistic回归分析

　　表5　血吸虫感染危险因素非条件logistic回归分析

　　感染组经逐步回归分析，职业、6～9月疫水接触指数、接触疫水处水体尾蚴密度、血清中血吸虫特异性抗体水平、居住地距阳性螺点距离、以及防汛时间共6个因素进入方程。再经逐步logistic回归模型拟合，仅前3个因素进入模型(其参数估计值见表5)。该模型的最大拟然值lnL为-31.77，相应的拟然比检验卡方值为49.57，P值小于0.0001(比分检验，P＜0.0001；结论一致)。上述3因素对血吸虫病感染影响大小的顺序为：接触疫水处水体尾蚴密度、职业和6～9月疫水接触指数。

　　3　讨论

　　在日本血吸虫重疫区进行研究表明，血吸虫再感染率大约波动在12%～70%，多数在20%～40%之间。本次在基线感染率为13.37%的中度流行区调查发现，经一个流行季节后，人群感染率为6.07%(标准化感染率为4.11%)；再感染率高达13.49%(标准化再感染率为13.76%)，已恢复到化疗前人群感染率水平(P＞0.05)。表明即使在中度流行区也存在着较快的再感染趋势，化疗后感染和再感染无疑是导致中度流行区血吸虫病难以控制的主要原因之一。

　　多数研究认为感染或再感染程度随接触疫水(暴露)程度的增加而增加。流行区附近有螺地带的水体一般均被认为是疫水^［14］。我们用C-6膜法测定居民点附近21处江滩(接触疫水点)疫水感染强度，结果仅5～8月在部分检测点检测到尾蚴。因此，除6～9月接触疫水指数外，全年和其他月份的接触疫水指数无论在感染组还是在再感染组均未进入logistic回归模型就不足为奇了。本次研究显示接触疫水处水体尾蚴密度、6～9月接触疫水指数是感染和再感染的最主要危险因素。在再感染组中，6～9月疫水接触指数高于均数的人群，其易发生再感染的可能性是疫水接触指数低于均数人群的2.56倍；而在尾蚴密度高于0.83条/m²的水体接触疫水者发生再感染的可能性是在“无”尾蚴(密度低于0.83条/m²)水体接触者的10.244倍。在感染组中，在尾蚴密度高于0.83条/m²的水体接触疫水者发生感染的可能性是在“无”尾蚴(密度低于0.83条/m²)水体接触者的65.70倍。该结果揭示即使该地人群无法避免接触疫水，如能通过卫生宣教提高居民的自我保护意识，尽量减少6～9月接触疫水，同样有助于减少感染和再感染的发生，巩固化疗效果；如能通过疫水测定指出主要疫水点，则更能起到事半功倍的防治效果。

　　本研究结果显示，抗再感染的抗力与年龄有关，年龄≤12岁组再感染率(22.50%)高于＞12岁组(9.30%)，而抗再感染能力后者高于前者。logistic回归分析表明年龄对再感染表现为独立的拮抗作用，小于12岁的儿童发生再感染的倾向是大于12岁人群的5.148倍。该研究结果进一步支持了以往单因素分析的结果^［2、3］(即在日本血吸虫病流行区，人群存在着一种年龄依赖的迟发的对再感染的获得性免疫力，表现为儿童较成人易发生再感染。)，并与国外对曼氏、埃及血吸虫的研究结果相近。Wilkins等^［4］报道曼氏血吸虫治疗后成人再感染率为12%～16%，而儿童则高达46%～80%，这种现象许多学者认为人体感染血吸虫后产生获得性免疫力随着年龄增加而增加，因而抗再感染力越来越强。另一些学者^［6～10］则认为这是由于人体内抗虫卵和成虫抗原的特异性封闭抗体(IgG₄、IgM)随着年龄的增加而下降，抗童虫抗体才得以发挥作用，人体对再感染出现了抵抗力。因此我们认为儿童是再感染的高危人群，是防治的重点人群，尤其要做好暑假期间的预防工作。

　　感染度(EPG)主要用于判断人群感染血吸虫的严重程度。有些学者^［5、11］认为，化疗前感染度与再感染有显著联系，化疗前感染度越高再感染的可能性越大。本研究中，单因素分析结果揭示基线感染度高于均值者再感染率也高(差异有显著性)；但多因素分析时，该因素未选入logistic回归模型中。一般认为血吸虫感染后产生的特异性抗体抗血吸虫感染的作用不明显；但我们对感染组进行单因素和逐步回归分析却发现，血吸虫特异性抗体水平高(IHA效价＞1∶5)的人群更易感染血吸虫，尽管因素最后未能进入logistic回归模型。若将感染组和再感染组合并分析，则血吸虫特异性抗体水平能进入logistic回归模型，表明该因素是血吸虫重复感染的危险因素。揭示近期有血吸虫病史(抗体阳性)人群是化疗措施的重点人群。

　　项目基金：世行贷款中国血吸虫病控制项目联合科研管理委员会(JRMC) 资助项目

　　吕大兵（安徽省血吸虫病防治研究所，芜湖　241000）

　　方国仁（安徽省血吸虫病防治研究所，芜湖　241000）

　　朱传刚（安徽省血吸虫病防治研究所，芜湖　241000）

　　汪昊（安徽省血吸虫病防治研究所，芜湖　241000）

　　吴维铎（安徽省血吸虫病防治研究所，芜湖　241000）

　　苏高柏（当涂县血吸虫病防治站）

　　姚振奇（当涂县血吸虫病防治站）

　　参考文献

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