强直性脊柱炎全髋关节置换术的常见问题及其处理

中华骨科杂志 2000年第12期第20卷 髋关节疾患

作者：高志国　于建华　徐世玺　任凯晶　王迎智

单位：高志国 徐世玺 任凯晶（天津医院骨关节病科，天津，300211）；于建华 王迎智（创伤骨科）

关键词：脊柱炎；强直性；关节成形术；置换；髋；治疗结果

　　【摘要】目的评价强直性脊柱炎全髋关节置换术的效果，并对强直性脊柱炎全髋关节置换术中常见问题的处理进行探讨。方法通过对98例(112侧)强直性脊柱炎患者全髋关节置换术后1.5～8年(平均4.2年)的随访，对手术前后关节疼痛、活动度、畸形矫正及患者整体功能的改善情况进行了对比研究。结果术后除32侧髋关节轻度疼痛，4侧髋关节明显疼痛外，其余关节均无疼痛。关节活动度由术前平均37.5°改善为69.5°。髋关节屈曲畸形由术前平均38.2°改善为5.7°。术后所有患者生活均可自理。术中及术后并发症包括：股骨假体穿破股骨上端皮质4例，坐骨神经损伤3例，早期脱位2例，髋臼假体脱位2例，股骨假体下沉23例。结论全髋关节置换术是治疗强直性脊柱炎晚期的髋关节病变的一种重要而有效的方法。采用髋关节前外及外侧联合切口可有效地松解关节前方挛缩的软组织，矫正髋关节屈曲畸形。多关节受累应首选受累最严重的关节施术，第二次手术宜在第一次术后3～6个月内完成。

Total hip replacement in patients with ankylosing spondylitis: problems and their solutions

GAO Zhiguo，YU Jianhua，XU Shixi

　　（Department of Joint Surgery, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China）

　　【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of total hip replacement in patients with ankylosing spondylitis(AS) and to solve the problem often encountered during surgery. Methods One hundred and twelve hips of 98 patients with AS undergone total hip replacement were reviewed. The mean duration of follow-up was 4.2 years(range, 1.5 to 8 years). The pre-and postoperatively comparative study on pain, range of motion, correction of deformity and total function evaluation were conducted. Results Pain relief obtained in all but 4 hips. Mean range of motion was improved from 37.5° to 69.5° and the flexion deformity of the involved hip was corrected from mean 38.2° to 5.7° ， all of the patients could take care of daily living by themselves. Complications included penetrating fracture of proximal femur in 4, sciatic nerve injury in 3, early dislocation of the hip in 2, disassociation of the acetabular component in 2 and sinking of the femoral stem in 23. Conclusion Total hip replacement is a very important and effective treatment of choice for patients with AS. The modified combination of anterolateral and lateral approach used by the authors facilitated release of contracture of the soft tissue anterior to the hip joint and correction of flexsion deformity of the hip. In case of multiple-joint involvement, the surgery should be performed on the most severely involved one and the next surgery, if required, should be scheduled later within 3 to 6 months.

　　【Key words】 Spondylitis, ankylosing; Arthroplasty replacement,hip; Treatment outcome

　　对于强直性脊柱炎引起的髋关节晚期病变，施行全髋关节置换术是目前公认的有效的治疗方法。强直性脊柱炎本身的病理特点，如严重的髋关节屈曲畸形、多关节受累、脊柱后凸畸形，髋关节骨性强直，骨质疏松等，会给全髋关节置换术手术时机的选择、手术操作及术后功能恢复带来一定的困难，甚至导致手术失败。我们总结了98例(112侧)强直性脊柱炎患者施行全髋关节置换术的结果，并针对术中常见问题的处理进行探讨。

　　材料与方法

　　1987年9月～1994年5月，我们为144例强直性脊柱炎患者施行了全髋关节置换术，所有患者的诊断均符合1963年罗马会议的标准[1]，即双侧骶髂关节炎加下述任何一种症状：(1)下腰痛和僵硬超过3个月；(2)胸廓疼痛和僵硬；(3)腰椎运动受限；(4)扩胸受限；(5)虹膜炎病史。在144例患者中，98例患者(112侧关节)获得随访，其中男92例，女6例；手术时患者年龄19～58岁，平均29.4岁；病程1.5～26年，平均11.6年。19例患者合并膝关节屈曲畸形，14例合并脊柱后凸畸形，27侧髋关节呈骨性强直。随访时间1.5～8年，平均4.2年。

　　随访时对患者手术前后髋关节疼痛、活动度、畸形矫正及整体功能改善情况作了评估。

　　结果

　　一、关节疼痛

　　本组112侧髋关节中除27侧呈骨性强直外，其余术前均有不同程度的疼痛，需经常服用各种抗风湿类的药物。6例患者需间断服用皮质类固醇激素，其中2例长达10年之久。23例患者有服用雷公藤制剂史。术后76侧髋关节无疼痛，32侧髋关节轻度疼痛，但无须服用药物。仅4侧髋关节疼痛明显，需经常服用非甾体类抗炎药。

　　二、关节活动度

　　术前112侧髋关节均有不同程度的活动受限，关节屈伸活动范围0°～75°，平均37．5°。术后髋关节屈伸活动范围改善为40°～90°，平均69．5°。

　　三、畸形矫正情况

　　术前髋关节屈曲畸形情况，6髋＞80°，14髋61°～80°，28髋41°～60°，41髋20°～40°，23髋｀＜20°，平均38.2°。术后72髋屈曲畸形消失，36髋仍有5°～20°屈曲畸形，4髋屈曲畸形＞20°，平均5.7°。

　　四、患者整体功能

　　术前生活不能自理、卧床或需用轮椅者16例，生活部分自理、需扶双拐者32例，需扶单拐或手杖者29例，可做家务或轻体力劳动者21例。术后患者生活均可自理，需扶单拐或手杖者22例，可做家务或轻体力劳动者76例。

　　五、并发症

　　股骨假体穿破股骨上端皮质4例，坐骨神经损伤3例，早期脱位2例，髋臼假体脱位2例，股骨假体下沉23例。

　　讨论

　　强直性脊柱炎的晚期常导致髋关节畸形、功能障碍。由于强直性脊柱炎本身病理变化的特殊性，在对强直性脊柱炎患者施行全髋关节置换术时，对以下几个问题应予以重视。

　　一、麻醉方法的选择

　　大部分强直性脊柱炎患者因椎间关节强直，椎间盘钙化、骨化，黄韧带、棘间韧带钙化、骨化，使常规硬膜外穿刺不可能施行。而大部分颈椎受累患者的颈椎呈屈曲强直，颌柄距(下颌下缘至胸骨柄上缘的距离)变小，有的仅3～4cm，患者头后仰受限，无法使用喉镜；部分患者颞颌关节受累，张口困难，使气管插管非常困难或不可能实现。而且，在不能保证呼吸道通畅的情况下，选用全身麻醉是不安全的。在手术中我们采用椎间钻孔、穿刺后连续硬膜外麻醉或腰麻[2]。实践证明，这种麻醉方法操作简单、易于掌握、麻醉效果肯定。

　　二、手术切口的选择

　　目前行全髋关节置换术多采用传统的外侧入路(Ollier切口或Watson-Jones切口)和后侧入路(Moore切口或Osbome切口)，其操作简便，解剖层次清楚，暴露充分。而强直性脊柱炎患者常合并髋关节屈曲畸形，本组病例术前有89侧髋关节伴有20°以上的髋关节屈曲畸形，其中畸形最严重者达95°。如果仍采用上述切口很难松解髋关节前方挛缩的软组织，必然会影响术中对髋关节屈曲畸形的矫正及术后关节功能的改善。因此，对髋关节屈曲畸形明显的病例，我们多采用改良的髋关节前外侧与外侧联合切口。该切口起自髂嵴中部，沿髂嵴向前至髂前上棘后，转向股骨大转子，再沿股骨干纵轴方向延伸至大转子下5cm处，切口长约15cm。切开皮肤及皮下组织，切口上部在骨膜下剥离髂骨外板，切口中下部切开阔筋膜，由阔筋膜张肌与臀中小肌间隙进入，切断股直肌直头及反折头，将臀中小肌牵向后方，阔筋膜张肌、股直肌牵向前方。此时，关节囊的前方及内外侧均可清楚显露。该切口操作方便，显露清晰，术中可充分松解关节前方挛缩的软组织，临床应用证明适用于严重髋关节屈曲畸形的病例。

　　三、髋关节强直的处理

　　强直性脊柱炎晚期因髋关节软骨面被破坏、消失，极易形成纤维性强直及骨性强直。尤其骨性强直的病例，术中很难分辨股骨头与髋臼的真正界限，给截骨和髋臼成形术带来很大的困难。应用传统的截骨方法，不仅很难掌握髋臼的成形方向，而且也不可能一次性将股骨头清理干净。因此，术中我们采取先截骨后髋臼成形的方法：先于股骨颈基底部截骨，保留股骨距1.0～1.5cm，沿髋臼缘或股骨头颈结合部切除股骨颈，修整股骨侧截骨面用于安放股骨假体。确定髂前下棘位置，其下方1.5cm处即为髋臼上缘，参照髋臼上缘位置用髋臼凿或电动骨锯沿截骨面清除股骨头。方向应保持与骨盆横轴呈45°外展，并保持15°～20°前倾。充分清除股骨头在髋臼内的残余部分，仔细寻找髋臼软骨面及软骨下骨，尽量去除髋臼软骨面，保留软骨下骨。本组2例因股骨头清除不彻底，术中误将髋臼假体置入到残留的股骨头骨质上(此2例均为骨水泥固定)。术后不久即发现髋臼假体连同残留的部分股骨头骨质松动、脱落，被迫施行翻修术。髋臼内软骨下骨是固定髋臼假体的基础，起重要的支撑作用，因此术中不能过多地切除，否则术后易发生假体松动或中心性脱位。

　　四、假体的置入角度

　　常规全髋关节置换术时，髋臼假体置入时应保持与骨盆横轴45°外展与20°前倾，股骨假体应保持10°～15°前倾。强直性脊柱炎患者的髋关节常伴多种畸形，如屈曲畸形、内收或外展畸形、内旋或外旋畸形等。严重髋关节畸形的患者，术中虽然可矫正至正常，但术后仍有畸形复发倾向。如按照常规方法安放假体，会增加术后髋关节脱位的可能性。为保证术后髋关节的稳定，术中假体置入的角度应根据髋关节畸形的具体情况进行适当调整。对单纯髋关节屈曲畸形者，可按常规方法安放假体。对合并下肢内旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当减小，股骨假体前倾角应适当加大。对合并下肢外旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当加大，股骨假体前倾角应适当减小或保持0°前倾。对合并内收畸形者，术中可切断部分挛缩的内收肌肌腱，髋臼假体外展角应适当减小，这样虽然可能会影响髋关节的外展，但可增加关节的稳定性。

　　五、多关节受累病例手术时机的选择

　　(一)双侧髋关节均需手术时首次手术侧别的选择：强直性脊柱炎双侧髋关节受累率达80％。如双侧髋关节均需行人工关节置换术，应首选疼痛明显、畸形严重、负重能力及活动度差的一侧施术。如髋关节合并屈曲、内收畸形，则应首选该侧施术。其一为术中操作方便，其二便于术后功能锻炼。若两侧髋关节畸形的角度相似，一侧为纤维性强直，另一侧为骨性强直，应首选纤维性强直一侧施术，以防止其发展为骨性强直，增加手术难度。

　　(二)同侧膝关节畸形：强直性脊柱炎常同时侵犯髋关节和膝关节，髋、膝关节均需行人工关节置换术的病例，两次手术应在短期内完成，否则术后关节畸形有可能复发。关于首次应行髋关节还是膝关节置换，目前还存在争议。有人主张先行髋关节置换[3]，也有人主张先行膝关节置换[4]。我们认为应首选疼痛明显、畸形严重，X线片显示关节面破坏严重的关节施术。如果髋关节与膝关节的病变程度相似，则应先行髋关节置换。但无论先选择髋关节还是膝关节，两次手术时间不宜间隔过长，一般应在3～6个月内完成。

　　(三)脊柱后凸畸形：强直性脊柱炎除髋关节受累外，脊柱后凸畸形也很常见。单纯纠正髋关节畸形，而忽视对脊柱后凸畸形的处理，往往不能获得满意的效果。本组对2例髋关节屈曲畸形合并严重脊柱后凸畸形患者行全髋关节置换术后，二期行脊柱截骨内固定术，对改善行走姿势、步态，维持全髋关节置换术的效果起了一定的作用。

　　对于多关节受累的病例，有人主张两个或两个以上关节手术一次完成[5]，认为这样既可缩短住院时间，又可减少麻醉及手术次数，有利于术后功能的恢复。我们认为如果患者全身情况允许，医生技术熟练且经验丰富，两个关节手术一次完成是可行的，否则应慎重。本组有1例患者，同时行髋、膝关节置换术时，由于经验不足，造成股骨上端穿通骨折、坐骨神经损伤，术后8个月神经功能才获得恢复。

　　六、合并骨质疏松的处理对策

　　骨质疏松是强直性脊柱炎的常见合并症，本组大多数病例均有不同程度的骨质疏松。以往将骨质疏松列为人工关节置换的禁忌证[6]。但对强直性脊柱炎患者，尤其是长期卧床者，要想改善其骨质情况很困难。因此，我们认为只要患者全身情况允许即可行人工关节置换术，患者可以下床活动，增加活动量，骨质疏松会得到相应的改善。

　　对骨质疏松患者施行全髋关节置换术应注意以下几个问题：(1)术中切忌暴力，尤其在行髋关节脱位、复位及旋转下肢时更应注意，避免发生股骨干骨折。对于合并严重髋关节屈曲畸形的病例，其前方软组织挛缩，髋臼深度增加，股骨颈变短，如按常规方法截骨，往往没有足够的间隙安放假体。因此，术中应尽量松解关节周围的软组织，以获得理想的假体安放间隙，同时应选择股骨颈部长度合适的假体。(2)术中应尽量保留股骨距，切忌过多切除，否则术后极易发生股骨假体松动、下沉。本组23例股骨假体下沉病例，14例因股骨距切除过多。(3)骨质疏松患者的股骨皮质变薄，髓腔相应较大，扩大髓腔时应注意方向，以免股骨假体穿破股骨上端皮质。本组4例股骨假体穿破股骨上端皮质病例，除切口因素外，

　　扩髓不当也是重要的原因。(4)尽量选择长柄及柄直径较大的股骨假体。(5)尽量使用骨水泥固定假体，正确掌握骨水泥技术，以降低假体远期松动、下沉的发生率。

　　参考文献

　　1，杨克勤，过邦辅，主编.矫形外科学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1986.229-233.

　　2，郝建民，韩恩海，孙英武.钻孔穿刺法椎管内麻醉用于强直性脊柱炎患者髋关节矫形术.中华骨科杂志，1991,11:363-365.

　　3，Hoekstra H J, Veth R P, Nielsen H K, et al. Bilateral total hip and knee replacement in rheumatoid arthritis patients. Arch Orthop Trauma Surg,1989，108：291-295

　　4，吕厚山，陈晓欣，林剑浩,等.类风湿性关节炎下肢畸形手术顺序选择的初步经验.中华骨科杂志,1995,15:483-486.

　　5，吕厚山，冯传汉，袁燕林.66例晚期类风湿性关节炎患者100个人工全膝关节表面置换的初步体会.中华骨科杂志,1993，13：162-167.

　　6，刘正平，徐印坎，张文明,等.国产几何型全膝关节表面置换.中华骨科杂志,1986,6:355-359.

(收稿日期:1999-01-12)