强直性脊柱炎的治疗

中国新药与临床杂志 1999年第6期第18卷 专家笔谈

作者：劳志英

单位：光华医院，上海200052

关键词：强直性脊柱炎；诊断；药物疗法

　　摘要　本文叙述强直性脊柱炎早期诊治的必要，扼要介绍常用的各类治疗药物的特点、疗效和应用方法，着重于慢作用药物和中药的应用。在药物治疗的同时，通过宣传与指导，使病人以正确的态度和良好的生活方式与疾病作斗争。

　　强直性脊柱炎治疗的关键在于早期诊断、治疗，延误至晚期则难以逆转。此病目前虽无根治办法，但如能早期治疗至少可以达到：(1)及时控制炎症，缓解症状；(2)防止脊柱、髋关节僵硬，力求保持其最佳功能位置；(3)避免因盲目治疗而产生不良后果。

　　早期对强直性脊柱炎的药物治疗仅以止痛为目的，以维持关节功能正常活动。后来发现某些慢作用药物及中药能进一步改善病情，取得较佳的疗效。现将目前治疗该病的药物介绍如下。

　　非甾类抗炎药　这类药物品种较多，其作用机制是通过抑制环氧化酶(cycl oygenase, cox), 阻断花生四烯酸形成前列腺素，从而发挥抗炎作用。常采用的有吲哚美辛 (indometacin)、阿西美辛(acemetacin)、舒林酸(sulindac)、萘丁美酮(nabumeton)、布洛芬(ibuprofen)、吡罗昔康(piroxicam)等。这些药物各有特点如吲哚美辛、阿西美辛、双氯芬酸(diclofenac)止痛效果较佳，舒林酸对肾脏不良反应较小，吡罗昔康及缓释双氯芬酸止痛持续时间长，双氯芬酸钠-米索前列醇片(商品名奥湿克，Arothotec)因该片剂含米索前列醇有抑制胃酸分泌保护胃粘膜作用故对胃刺激较少。选用何种药物，应以病人的个体差异而定，非甾类抗炎药睡前剂量可适当加大，药物虽不能控制病程进展，但能减轻疼痛和改善晨僵，有利于病人的正常生活和进行医疗体育锻练，因而是治疗强直性脊柱炎的主要药物之一。

　　糖皮质激素　常采用的为泼尼松(prednison)。此药亦不能改变病情，而且长期使用还有较多不良反应^［1］。但在强直性脊柱炎急性发作伴高热，外周关节又有明显的肿痛，或并发关节外症状，如急性虹膜炎、肺受累时，则需用糖皮质激素治疗。剂量为10～30 mg/d为宜。

　　慢作用药物　经临床试用证实，下列药物对本病有一定疗效：(1) 柳氮磺吡啶(sulfasalazine)。柳氮磺吡啶是5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(sulfapyridi ne)的偶氮复合物。此药对早期有外周关节肿痛的强直性脊柱炎和在病情急性发作血沉较高的晚期病人疗效较佳，对有慢性腹泻史者尤为合适。用量开始时为0.25 g, tid, po, 3 ～5 d后无不良反应，逐渐增至0.5 g, 1.0 g, tid并以1.0 g, qid维持应用，待病情控制后适当减至1～2 g/d。此药主要不良反应为恶心，胃纳减退，白细胞下降，对肝、肺亦有一定不良反应，并可使男性的精子减少、活性降低及形态异常等，但停药后可恢复。(2)甲氨蝶呤(methotrexate)。甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶的抑制剂，国内外于近年来用此药来治疗本病，我院一般用剂量为7.5 mg(2.5 mg/片)，po, qw, 近期疗效尚可。有胃肠道反应时可加服叶酸5～10 mg, po, tid。在1998年全国强直性脊柱炎研讨会上，部分专家认为此药对生殖系统有不良反应，对青、幼年强直性脊柱炎病人不宜作为首选药物。

　　中药　(1)雷公藤多苷(Triptergium wilfordii)国内已有许多医疗单位正在探索用雷公藤制剂治疗强直性脊柱炎，对控制关节痛，减轻晨僵有一定效果。剂量为雷公藤多苷，20 mg, tid, po, 病情控制后改为10 mg, tid, po或bid, po维持。此药已临床应用多年，其不良反应无需多述^{［2 ］}。该药对生殖系统有一定影响，对青年男，女使用时间宜短，剂量宜小。(2)青藤碱(sinomenine, 商品名正清风痛宁)是青藤(毛青藤)中提取的一种生物碱，具有镇痛、抗炎和免疫作用^{［3 -5］}。我院应用此药治疗强直性脊柱炎，对有周围关节肿痛的本病病人效果较佳。剂量为20 mg, p o, tid, 3 d后无不良反应，则可增至40 mg, po, tid，最大剂量不宜超过60 mg, po, tid。该药的不良反应主要为过敏反应，如皮肤搔痒、皮疹等，并可出现白细胞、血小板减少，用药期间宜定期(2 wk)检查血常规、血小板。

　　因为各种药物各有优缺点，为趋利避害，取长补短，不同药物的联合应用已成为目前对严重病人治疗的新趋向。在上述药物中把慢作用药物与中药联合应用于临床已属常见。我院在非甾类抗炎药的基础上采用小剂量的柳氮磺吡啶0.25, qid, 加用青藤碱40 mg, tid, po联合治疗，1～2 mo病情好转后逐渐停用非甾类抗炎药。对42例强直性脊柱炎病人疗效观察3 mo和6 mo显效率分别为19%和78%，经Ridit分析P＜0.05。X 线变化有待长期随访。

　　除了药物治疗外，通过宣传与指导，使病人认识到该病是慢性反复发作的疾病，要以乐观的态度准备与疾病作长期的斗争。要使病人自觉与医生配合，及时将治疗情况及不良反应反馈给医生，要劝说病人戒烟、加强医疗体育锻练，特别是扩胸活动和颈腰椎各个方向的活动，骑自行车是一种较好的锻练方法，日常生活中要尽量保持脊柱的最佳姿势，立如松，坐如钟，应平卧和勿用高枕，等等。所有这些和药物治疗具有同等重要作用。

　　参考文献

　　1 劳志英. 肾上腺皮质激素治疗类风湿关节炎的合理应用. 新药与临床 1986；5：218-4.

　　2 劳志英. 雷公藤多甙治疗类风湿关节炎长期随访. 中国中西医结合风湿病杂志 1995；9： 170.

　　3 陈雅研，邱翠嫦，沈　莉，高从元，乔　梁，王　动. 清风藤微量生物碱的研究. 北京医科大学学报 1991；23：235-7.

　　4 李嗣英，王　君，高　萍，王瑞海. 青藤碱对小鼠免疫功能的影响. 中草药 1992；23：8 1-3.

　　5 劳志英. 类风湿关节炎的3种治疗方案. 中国新药与临床杂志 1998；17：169-70.中国新药与临床杂志

　　Chinese Journal of New Drugs and Clinical Remedies　1999年11月；18(6)：386-388.

1998年12月9日收稿　　1999年2月26日接受